Wat zijn SOAP-notities in therapie en counseling (+ voorbeelden)

Hoe houden artsen of therapeuten bij wat er met een patiënt of cliënt gebeurt van het ene bezoek naar het andere?

Hoe communiceren deze professionals deze informatie met andere professionals die ook met de patiënt of cliënt werken?

Jaren geleden was dit soort communicatie niet eenvoudig. Het betekende vaak dat een cliënt zich van bezoek tot bezoek moest herinneren wat hij tegen de ene arts zei en daarna tegen de andere.

Nu gebruiken medische professionals SOAP-notities voor dit doel. Dit type notitiesysteem biedt één duidelijk voordeel: consistente, duidelijke informatie over elke patiënt tijdens elk bezoek aan een zorgverlener. Als de zorgverleners deel uitmaken van dezelfde groep, kan deze informatie gemakkelijk worden gedeeld.

Voordat je verder leest, dachten we dat je onze vijf tools voor positieve psychologie gratis zou willen downloaden. Deze wetenschappelijk onderbouwde oefeningen verkennen fundamentele aspecten van de positieve psychologie, zoals sterke punten, waarden en zelfcompassie, en geven je de tools om het welzijn van je cliënten, studenten of werknemers te verbeteren.

Wat zijn SOAP-notities?

Professionals op medisch en psychologisch gebied gebruiken vaak SOAP-notities tijdens het werken met patiënten of cliënten. Het is een eenvoudig te begrijpen proces om de kritieke punten tijdens een interactie vast te leggen. Coaches kunnen ook gebruik maken van SOAP-notities, met enkele aanpassingen.

SOAP-notities zijn gestructureerd en geordend zodat alleen essentiële en relevante informatie wordt opgenomen. Deze notities werden 50 jaar geleden ontwikkeld door Larry Weed en bieden een "raamwerk voor het evalueren van informatie [en een] cognitief raamwerk voor klinisch redeneren" (Gossman, Lew, & Ghassemzadeh, 2020).

SOAP-notities zijn vooral het domein van medische professionals, maar als je verder leest, zul je voorbeelden zien van hoe je ze zou kunnen aanpassen voor gebruik in een coachingsessie.

Om te beginnen staat het acroniem SOAP voor de volgende componenten:

Subjectief

Tijdens het eerste deel van de interactie legt de cliënt of patiënt zijn of haar hoofdklacht (CC) uit. Er kunnen er meer dan één zijn, dus het is de rol van de professional om te luisteren en verhelderende vragen te stellen. Deze vragen helpen om de subjectieve en objectieve delen van de aantekeningen nauwkeurig te schrijven.

De omschrijving 'subjectief' komt vanuit het perspectief van de cliënt met betrekking tot hun ervaringen en gevoelens. Het kan ook de mening van anderen omvatten die dicht bij de cliënt staan.

Een voorbeeld van een subjectieve aantekening kan zijn: "Cliënt heeft hoofdpijn. Cliënt uitte zijn bezorgdheid over het onvermogen om geconcentreerd te blijven en doelen te bereiken."

Een ander nuttig acroniem voor het vastleggen van subjectieve informatie is OLDCARTS (Gossman et al., 2020).

• Begin: Wanneer is de CC begonnen?
• Locatie: Waar is het CC gevestigd?
• Duur: Hoe lang is de CC al bezig?
• Karakterisering: Hoe beschrijft de patiënt de CC?
• Verzachtende en verzwarende factoren: Wat maakt de CC beter? Slechter?
• Straling: Verplaatst het CC zich of blijft het op één plaats?
• Temporele factor: Is de CC slechter (of beter) op een bepaald moment van de dag?
• Ernst: Op een schaal van 1 tot 10, waarbij 1 het minst ernstig en 10 het meest ernstig is, hoe beoordeelt de patiënt de CC?

Denk eens terug aan een afspraak met een arts. Hoeveel van deze vragen stelde je arts? De kans is groot dat hij ze allemaal heeft gesteld. Deze vragen maken deel uit van de eerste informatie-inname en helpen de arts of therapeut bij het beoordelen, diagnosticeren en het opstellen van een behandelplan.

Een coach kan deze methode gemakkelijk aanpassen aan zijn sessies en uitsluiten wat niet van toepassing is.

Een levenscoach hoeft bijvoorbeeld niets te weten of te vragen over locatie, tenzij de cliënt aangeeft dat hij elke keer als hij op een bepaalde plek is, X opmerkt.

Doel

De professional neemt alleen informatie op die tastbaar is in deze sectie. In een klinische omgeving kunnen dit details zijn over:

• Vitale tekenen
• Bevindingen lichamelijk onderzoek
• Laboratoriumgegevens
• Resultaten
• Andere diagnostische gegevens
• Erkenning en beoordeling van de documentatie van andere clinici

Enkele klinische voorbeelden zijn: "De hartslag van de patiënt is X.". "Bij onderzoek van de ogen van de patiënt bleek dat hij niet in staat is om de regels X en X te lezen."

In een coachingsituatie kan een coach een deel van deze informatie opnemen, maar dit hangt af van de reden waarom de klant hulp zoekt bij de coach en het type coaching. Een gezondheids- of fitnesscoach kan bijvoorbeeld diagnostische details noteren, zoals vitale functies voor, tijdens en na het sporten.

De meeste coaches praten niet in termen van symptomen of signalen, maar als dat wel het geval is, is het belangrijk om het onderscheid daartussen te begrijpen.

Symptomen zijn wat de persoon je vertelt wat er fysiek, psychologisch en emotioneel aan de hand is. Ze zijn de subjectieve mening van de cliënt en moeten worden opgenomen in het "S"-gedeelte van je aantekeningen.

Signalen zijn objectieve informatie met betrekking tot de symptomen die de cliënt uitte en worden opgenomen in het gedeelte "O" van je aantekeningen.

Als we het voorbeeld van eerder gebruiken, kan een coach vaststellen dat de "S" de cliënt is die zijn bezorgdheid uit over het onvermogen om taken af te ronden en een groter doel te bereiken. De "O" is hun observatie dat de cliënt geen apparaten heeft om de tijd bij te houden.

Na verdere discussie kan de coach ontdekken dat de cliënt zijn dag niet plant met een gestructureerd hulpmiddel. Ze gebruiken plakbriefjes als geheugensteuntjes. Elk van deze kleine details kan verband houden met de CC: een onvermogen om gefocust te blijven en doelen te voltooien.

Aan de andere kant zou een arts het hoofdpijnprobleem beoordelen en het gezichtsvermogen van de persoon testen, vooral als de patiënt nog geen bril draagt.

De arts zou ook kunnen onderzoeken of de patiënt een aandachtstekortstoornis heeft omdat de CC het heeft over "een onvermogen om zich te concentreren en doelen te bereiken".

Beoordeling

In dit onderdeel combineert de professional wat hij of zij weet van zowel de subjectieve als de objectieve informatie. Hier identificeert de therapeut of arts het primaire probleem, samen met eventuele bijdragende factoren.

Ze analyseren ook de interactie tussen problemen en eventuele veranderingen. Na afloop heeft de clinicus een diagnose van het probleem, een differentiaaldiagnose (andere mogelijke verklaringen), discussie en een plan.

Coaches "stellen geen diagnose" in de traditionele zin van het woord. Hun rol is er over het algemeen een van het helpen van een cliënt om te zien wat hij of zij meestal al weet, maar dan met meer duidelijkheid en, misschien, een hernieuwd doel.

Plan

Een plan is waar het rubber de weg ontmoet. Samen met de cliënt of patiënt maakt de clinicus een plan voor de toekomst. Het plan kan bestaan uit aanvullende tests, medicatie en de implementatie van verschillende activiteiten (bijv. counseling, therapie, veranderingen in dieet en lichaamsbeweging, meditatie).

In een coachingsrelatie werkt de coach samen met de klant om realistische doelen te stellen, inclusief stapsgewijze stappen. Dit plan bevat check-in punten en deadlines voor elk kleiner doel en het grotere doel. De coach kan huiswerk opdragen, net zoals een therapeut dat zou doen. Vaak biedt het huiswerk mogelijkheden voor zelfreflectie. Het biedt ook oefening en verwerving van een nieuwe vaardigheid.

Er zijn andere overwegingen en insluitsels die op medisch gebied worden gebruikt. Gossman et al. (2020) wijzen ook op verschillende beperkingen met betrekking tot het gebruik van SOAP notities, waaronder:

• De volgorde plaatst de minder essentiële details bovenaan. Dit dwingt de clinicus om tijd te verliezen met het scannen naar noodzakelijke informatie tijdens volgende bezoeken.
• Er is geen sectie over hoe aandoeningen in de loop van de tijd veranderen.
• Er is ook geen evaluatiegedeelte voor hoe het plan werkt.

Waarom zijn SOAP-notities belangrijk?

Cynthia Moreno Tuohy, uitvoerend directeur van de Association for Addiction Professionals, benadrukt al meer dan 40 jaar het belang van SOAP-notities van goede kwaliteit.

Op de NCRG-conferentie van 2016 over gokken en verslaving behandelde ze SOAP-notities en de elementen van goede documentatie.

Volgens Tuohy (2016) omvat goede documentatie het volgende:

• Gebruik van directe citaten van de patiënt of cliënt
• Onderscheid tussen feiten, observaties, harde gegevens en meningen
• Informatie geschreven in tegenwoordige tijd, indien van toepassing
• Interne consistentie
• Relevante informatie met de juiste details
• Notities die georganiseerd en beknopt zijn en de toepassing van professionele kennis weerspiegelen

SOAP notes bieden concrete, duidelijke taal en vermijden het gebruik van vakjargon. Ze bevatten beschrijvingen die gebruik maken van de vijf zintuigen. Ze vermijden ook waardeloze termen. Indrukken die door de clinicus worden gemaakt, worden als zodanig gelabeld en zijn gebaseerd op waarneembare gegevens. Schriftelijke documentatie gaat over het verzamelen van feiten, niet over het evalueren ervan.

Documentatie beschermt de medische en therapeutische professionals terwijl het ook de cliënt helpt. Duidelijke notities communiceren alle noodzakelijke informatie over de patiënt of cliënt naar alle mensen die betrokken zijn bij de zorg voor de persoon.

SOAP-notities vergemakkelijken daarom de coördinatie en continuïteit van zorg en zijn een integraal onderdeel van elke effectieve begeleidingsaanpak.

Je SOAP-notities schrijven

Het belangrijkste om in gedachten te houden is dat SOAP-notities gedetailleerd moeten zijn, maar niet lang. Ze zijn een duidelijk en beknopt verslag van elke interactie met de patiënt of cliënt.

Het volgen van de indeling is essentieel, maar het is mogelijk om het te herschikken zodat de beoordeling en het plan bovenaan komen te staan (APSO). Als je dit doet, is het veel gemakkelijker om de informatie die je nodig hebt terug te vinden tijdens toekomstige bijeenkomsten of afspraken.

De volgende video van Jessica Nishikawa geeft aanvullende informatie over waarom SOAP-notities worden gebruikt, door wie en hoe.

2 SOAP-notitie voorbeelden

Uw cliënt Tom Peters heeft vanochtend met u gesproken. Uw aantekeningen zijn als volgt:

S: "Ze waarderen niet hoe hard ik werk."
O: Cliënt ging niet zitten toen hij binnenkwam. De cliënt ijsbeert met gebalde handen. Cliënt zit en friemelt. Cliënt verfrommelt een vel papier.
A: Heeft ideeën nodig om beter te communiceren met zijn baas; Heeft ideeën nodig voor stressmanagement.
P: Oefen scenario's om conflicten op te lossen; Oefen de bodyscan-techniek; Ga een week lang elke dag wandelen tijdens de lunch.

Uw cliënt Rosy Storme heeft vanmiddag met u gesproken.

S: "Ik ben het zat om over het hoofd gezien te worden voor promoties. Ik weet gewoon niet hoe ik ze kan laten zien wat ik kan."
O: Cliënt zit in een stoel, voorovergebogen en met haar gezicht in haar handen.
A: Heeft ideeën nodig om haar ideeën beter te communiceren met haar baas; Heeft ideeën nodig om meer verantwoordelijkheid te vragen; Heeft ideeën nodig om haar bijdragen bij te houden.
P: Oefen scenario's om te vragen wat je wilt; Doe vrijwilligerswerk voor functies binnen het bedrijf die niets met je huidige baan te maken hebben; Brainstorm oplossingen voor problemen waar de werkgever mee te maken heeft.

3 nuttige sjablonen

Tal van websites bieden gratis SOAP-sjablonen aan. De meeste zijn ontworpen voor gebruik in medische beroepen, waaronder cliëntgerichte therapie en counseling. Hier zijn drie sjablonen die je kunt gebruiken voor een medisch bezoek, therapie of coachingsessie.

1. SOAP-notitie voor artsen (Care Cloud, n.d.):

2. SOAP-notitie voor begeleidingssessies (PDF)

3. SOAP-notitie voor coachingsessies (PDF)

Boodschap mee naar huis

Of je nu werkt in de geneeskunde, therapie, counseling of coaching, SOAP-notities zijn een uitstekende manier om interacties met patiënten of cliënten te documenteren. SOAP-notities zijn gemakkelijk te gebruiken en ontworpen om de meest relevante informatie over het individu te communiceren. Ze kunnen ook zorgen voor documentatie van de voortgang.

Voor klinische professionals bieden SOAP-notities een duidelijk, beknopt beeld van waar de cliënt zich bevindt op het moment van elke sessie. Ze dragen bij aan de continuïteit van de zorg en zijn een hulpmiddel voor risicomanagement en bescherming tegen wanpraktijken. Voor de cliënt bieden ze documentatie van zijn probleem, diagnose, behandelopties en plannen.

Wat is jouw ervaring met het gebruik van SOAP-notities? Hoe heb je ze toegepast in je coachingpraktijk?

We hopen dat je dit artikel met plezier hebt gelezen. Vergeet niet onze vijf tools voor positieve psychologie gratis te downloaden.