10 Mental Status Exam sjablonen, vragen en voorbeelden

Als hulpverleners verzamelen we regelmatig informatie over het functioneren van onze cliënten.

Er zijn verschillende manieren om dergelijke informatie te verzamelen, van korte check-ins tot uitgebreidere of formele evaluaties.

Bij de meeste formele onderzoeken worden cliënten diepgaand ondervraagd over hun functioneren en wordt systematisch genoteerd hoe ze zich gedragen.

Een van de meest voorkomende vormen van formele evaluatie in de psychiatrie, psychologie en aanverwante gebieden is het mentale statusonderzoek (MSE).

De MSE kan toekomstige lezers van rapporten een waardevol beeld geven van hoe een cliënt zich op een bepaald moment presenteerde, inclusief zowel negatieve signalen als positieve factoren.

In dit artikel beschrijven we in detail de standaardonderdelen van de MSE en geven we tips over hoe je deze het beste kunt uitvoeren. We bieden ook verschillende sjablonen, een checklist en vragen die toegevoegd kunnen worden bij het invullen van een MSE.

Voordat je verder gaat, dachten we dat je onze vijf tools voor positieve psychologie gratis zou willen downloaden. Deze wetenschappelijk onderbouwde oefeningen verkennen fundamentele aspecten van de positieve psychologie, waaronder sterke punten, waarden en zelfcompassie, en geven je de tools om het welzijn van je cliënten, studenten of werknemers te verbeteren.

Wat is het Mentaal Status Onderzoek (MSE)?

De MSE is een methode die gebruikt wordt om het cognitief, emotioneel en gedragsmatig functioneren van een individu op een bepaald moment te documenteren (Martin, 1990).

Deze methode wordt van oudsher gebruikt in de psychiatrie en klinische psychologie, maar is ook aangepast voor andere helpende beroepen zoals maatschappelijk werk en coaching.

De methode omvat meestal een gestructureerd interview en systematische gedragsobservaties.

Er zijn aanzienlijke verschillen tussen de formulieren die door verschillende behandelaars worden gebruikt om deze informatie van een cliënt te verzamelen.

Tegelijkertijd zijn er kerndomeinen die aantoonbaar aan bod moeten komen wanneer een MSE wordt uitgevoerd.

De domeinen van de MSE: 14 voorbeelden

Algemene domeinen die in de MSE aan bod komen zijn onder andere:

• Bewustzijnsniveau
  Dit verwijst naar de mate van alertheid en het reactievermogen van de cliënt op vragen of andere stimuli.
• Oriëntatie
  Zich bewust zijn van datum/tijd, huidige locatie en huidige situatie (bijv. reden voor afspraak).
• Grove/fijne motoriek
  Looppatroon, houding, handvaardigheid, enz. van de cliënt.
• Kleding/verzorging en hygiëne
  Is de cliënt netjes gekleed of meer verfomfaaid? Netjes of slecht verzorgd? Let hij/zij op persoonlijke hygiëne?

Opmerking: dit zijn geen waardeoordelen, maar eerder beschrijvingen die het functioneren of inzicht van een cliënt weergeven. Als hun kleren vuil zijn en ze slecht verzorgd of ongeschoren zijn, vertelt dit de onderzoeker iets over hun typische niveau van zelfzorg en gebieden waarop ze misschien hulp nodig hebben.

• Zintuiglijke functie
  Kan de cliënt goed genoeg horen om vragen te begrijpen en goed genoeg zien om formulieren of visuele tests in te vullen?
• Spraak
  Het spraakpatroon van een cliënt wordt meestal beschreven in termen van vloeiendheid (het gemak of de flow), tempo (van langzaam tot snel tot druk), volume (van zacht tot hard) en intonatie (van normaal tot vlak of monotoon, evenals elke vreemde tonaliteit, zoals bij het buitenlands accent syndroom (Kurowski, Blumstein, & Alexander, 1996).

Spraak is duidelijk een kritisch domein, omdat het veel verbale en non-verbale informatie bevat, waaronder informatie over de emotionele toestand en de coherentie van gedachten.

• Affect
  Het bereik van de emotionele expressie van een cliënt, gebaseerd op zijn spraak, gezichtsuitdrukkingen of ander gedrag.
• Stemming
  Wat de cliënt rapporteert over zijn of haar interne gemoedstoestand, vooral als het gaat om depressieve of angstige symptomen.
• Aandacht/werkgeheugen
  Het vermogen om je te concentreren op taken (aandacht) en informatie kort in gedachten te houden (werkgeheugen) voordat je het gebruikt. Dit domein is gebaseerd op observaties van examinatoren, zelfrapportage van cliënten of korte tests zoals terugtellen van 100 met 7 tellen.
• Geheugen
  Het vermogen om informatie op te roepen, gebaseerd op observaties van de onderzoeker, zelfrapportage van de cliënt of korte tests, zoals kortetermijnherinnering van drie voorwerpen die aan de cliënt zijn verteld.

Opmerking: Cognitieve beoordeling binnen een MSE, die betrekking heeft op basis aandacht en geheugen capaciteiten, wordt meestal gedaan door psychologen, neuropsychologen of psychiaters met gespecialiseerde training op dit gebied.

• Gedachteproces
  De stroom en samenhang van gedachten, afgeleid uit het waarneembare gedrag van een cliënt, vooral spraak. Als de cliënt bijvoorbeeld wartaal spreekt en ongeorganiseerd is, kan de onderzoeker daaruit afleiden dat zijn denken ook ongeorganiseerd is.
• Gedachte-inhoud
  Gedachte-inhoud kan worden afgeleid uit spontane spraak en directe vragen van de examinator. De examinator kan bijvoorbeeld vragen: "Heb je ooit dingen gehoord die andere mensen niet horen of dingen gezien die andere mensen niet zien?" Een antwoord "ja" op zulke vragen roept de mogelijkheid op van hallucinerende gedachteninhoud.
• Inzicht
  Hoe bewust is de cliënt van zijn eigen sterke punten en beperkingen?
• Sterke punten en beperkingen
  Traditionele vormen van de MSE zijn ontworpen om cognitieve, emotionele of gedragsmatige tekortkomingen te registreren.

Toch is er ruimte voor het ontwikkelen van vragen en gedragsobservaties om de sterke punten van de cliënt in de MSE te verkennen en te documenteren.

Voor- en nadelen van de MSE

Een gestructureerde MSE met een gebruiksvriendelijk formulier helpt ervoor te zorgen dat alle cruciale dimensies van de presentatie van een cliënt worden onderzocht, zonder er een te verwaarlozen.

Bijvoorbeeld, stemming is een belangrijk domein om te beoordelen wanneer je een cliënt onderzoekt. Het is opgenomen als een domein dat bevraagd moet worden in bijna alle MSE metingen.

Aan de andere kant zijn er verschillende vormen van de MSE en is er geen universeel geaccepteerde indeling, wat tot verwarring kan leiden bij beoefenaars.

Hieronder bieden we drie voorbeeldsjablonen voor MSE. We hebben ook voorbeeldbeschrijvingen voor de MSE en een uitgebreide MSE checklist.

Handige sjablonen, voorbeelden en een checklist

Zoals beloofd vind je hieronder handige sjablonen, voorbeelden en een checklist voor mentale statusonderzoeken.

3 MSE sjablonen

Hier zijn drie sjablonen voor mentaal statusonderzoek. Deze sjablonen bevatten een kort MSE-formaat en twee meer uitgebreide en gedetailleerde formaten.

1. Beknopt formulier mentaal status onderzoek
2. Mentaal statusonderzoek/gedragsobservaties
3. Mentaal statusonderzoek en gedragsobservaties

Voorbeeld MSE schrijf-ups

Het eerste voorbeeld maakt gebruik van korte commentaren die alle benodigde informatie efficiënt overbrengen. Het tweede voorbeeld heeft een langere prozastijl. Beide stijlen kunnen worden gebruikt om cruciale informatie over te brengen over de cognitieve, emotionele en gedragsmatige status van een cliënt.

1. Voorbeeld kind/volwassene*

Gedragsobservaties & mentale status:

Alertheid: Alert
Oriëntatie: Volledig georiënteerd
Uiterlijk: In overeenstemming met leeftijd, goed verzorgd en passende kleding
Gedrag: Gemakkelijk in de omgang, beleefd, coöperatief en goed oogcontact
Aandacht: Voldoende om deel te nemen aan een gesprek, hoewel lichte afleidbaarheid werd opgemerkt bij het testen
Taal: Vloeiend en zonder moeite met woordvinding
Geheugen: Intact autobiografisch geheugen
Motorisch: Geen motorische afwijkingen waargenomen
Empathie: Intact
Stemming: Normaal
Affect: Volledig en reactief
Denkproces: Lineair, logisch en doelgericht
Inhoud gedachten: Passend, zonder psychose, hallucinaties of zelfmoord- of moordgedachten
Impulsiviteit: Mild
Oordeelsvermogen: Goed
Inzicht: Goed

*Voorbeeld geleverd door Sarah Bullard, PhD, ABPP, gebruikt met toestemming.

2. Voorbeeld volwassenen

Deze 65-jarige vrouw kwam alleen naar de test, nadat ze zelf had gereden. Ze leek de opgegeven leeftijd te hebben. Ze was lichtjes verfomfaaid gekleed en onverzorgd. Haar manier van lopen leek licht onvast en ze liep met een stok ("Ik ben onlangs in mijn huis gevallen, dus nu loop ik met een stok.").

Ze oriënteerde zich op plaats en situatie, maar minder goed op tijd (miste de dag van de week met één, en was aanvankelijk niet zeker van het jaar). Er was een lichte tremor in beide handen, die toenam bij het reiken naar voorwerpen met de rechterhand.

Het gezichtsvermogen leek voldoende voor het lezen van formulieren, maar het gehoor leek licht verminderd en de cliënt moest sommige informatie herhalen. De spreker sprak niet vloeiend en had duidelijk moeite met het vinden van woorden, was licht luidruchtig en had een vlakke intonatie.

Het effect was over het algemeen vlak maar met enige labiliteit (periodieke huilbuien bij het bespreken van de huidige eenzaamheid). Ze beschreef haar stemming de meeste dagen als "neerslachtig". Ze zei dat als ze zich neerslachtig voelde, dat meestal was omdat "ik nu altijd alleen ben, sinds mijn man drie jaar geleden is overleden."

Ze ontkende gedachten of neigingen tot zelfbeschadiging. Ze rapporteerde wat geheugenproblemen, vooral voor nieuwe informatie. Toen haar gevraagd werd naar alcoholgebruik (een punt van zorg bij de verwijzing door de arts), zei ze dat ze elke avond "een paar - drie of vier - glazen wijn" dronk, maar dat ze dit niet als een probleem beschouwde.

In dit laatste opzicht bleek het inzicht beperkt. Sociaal inschattingsvermogen leek in principe intact, gebaseerd op vragen over een hypothetisch scenario ("Wat zou je doen als je een portemonnee op de grond vond in een supermarkt?"). "Naar de klantenservice brengen.").

Er was geen bewijs van een formele denkstoornis of abnormale gedachte-inhoud. Motivatie/inspanning bij het testen was wisselend (gaf gemakkelijk op als testonderdelen zelfs maar matig moeilijk werden).

Checklists

Sommige onderzoekers geven de voorkeur aan het gemak van een checklist bij het uitvoeren van een MSE, die ze later kunnen uitbreiden bij het opstellen van een formeel rapport.

Een uitgebreide checklist is hier te vinden: Mental Status Examination Rapid Record Form.

Deze checklist is zeer gedetailleerd en bevat een handige verklarende woordenlijst van termen die te maken hebben met mentale status.

Beschrijvingen en te gebruiken termen

Het volgende werkblad bevat een lijst met veelgebruikte terminologie en beschrijvingen die kunnen helpen om MSE-rapporten begrijpelijk te maken voor latere lezers van rapporten. Voorzichtigheidshalve zou een gemeenschappelijke terminologie het volgende kunnen omvatten, met bijbehorende descriptoren (over het algemeen op een continuüm van normaal tot abnormaal):

7 vragen om aan cliënten te stellen

De onderstaande MSE-vragen kunnen worden aangepast aan het soort cliënten waarmee je werkt.

1. Welk voordeel hoop je te halen uit deze (psychiatrische, psychotherapeutische, sociaal werk, coaching, enz.) dienst?
2. Wat zijn je sterke punten? Waar ben je bijzonder goed in? (Zie het formulier voor het verkennen van sterke punten hieronder).
3. Heb je problemen - psychologisch, sociaal-emotioneel, academisch, beroepsmatig - waar je hulp bij nodig hebt?
4. Heb je in het verleden psychologische of andere interventies ondergaan, zoals psychotherapie, job coaching, enz.
5. Wat heeft voor jou in het verleden als interventie gewerkt?
6. Wat zijn je belangrijkste doelen in het leven? (Zie het formulier voor het stellen van doelen hieronder.)
7. Wat zijn eventuele obstakels bij het bereiken van je doelen?

Nuttige video's en boeken over dit onderwerp

Om meer te weten te komen over MSE, delen we een YouTube-video en twee boeken om het proces beter te begrijpen.

1. Mentaal statusonderzoek: 52 uitdagende gevallen, DSM en ICD-10 interviews, vragenlijsten en cognitieve tests voor diagnose en behandeling - Wes Burgess

Dit boek beschrijft in detail hoe het onderzoek naar de mentale status doorgaans wordt uitgevoerd en geeft talloze vignetten van verschillende typen cliënten en hoe hun sterke punten/beperkingen kunnen worden beoordeeld.

Lezers beoordelen het als zeer boeiend en nuttig voor een reeks beoefenaars in de helpende beroepen.

Vind het boek op Amazon.

2. Het onderzoek naar de mentale status uitgelegd - David J. Robinson

Lezers hebben dit boek beoordeeld als zeer toegankelijk en praktisch als het gaat om het leren uitvoeren van mentale statusonderzoeken.

De MSE is net zo belangrijk voor de psychiatrie als het lichamelijk onderzoek voor andere gebieden van de geneeskunde. Deze tekst is geschreven om een praktische, beknopte en plezierige inleiding tot de MSE te geven.

Vind het boek op Amazon.

Een opmerking over het gebruik van de MSE met kinderen

De volgende punten over het uitvoeren van MSE's bij kinderen zijn overgenomen uit Pediatric Mental Status Exam van Martha J. Faulkner.

• Wees gastvrij voor het kind.
• Laat de ouder in de kamer als dit helpt om het kind te kalmeren. Als het nodig is om een tijdje van een volwassene te scheiden, noteer dan of dit gemakkelijk of moeilijk is voor het kind.
• Erken en valideer, waar mogelijk, de zorgen van het kind.
• Moedig het kind aan om dingen in zijn eigen termen uit te leggen.
• Lijkt het kind goed gevoed en lichamelijk goed ontwikkeld?
• Leg de nadruk op open vragen.
• Wees empathisch.
• Observeer de manier waarop het kind met anderen omgaat. Lijkt het kind onvolwassen of vroegrijp voor zijn leeftijd?
• Maak zorgvuldig onderscheid tussen fenomenen als fantasievolle ideeën, denkbeeldige vrienden of innerlijke stemmen (veel voorkomend in de kindertijd) versus wanen of visuele of auditieve hallucinaties (niet veel voorkomend in de kindertijd).

Handige PositivePsychology.com bronnen

Voor meer ideeën en hulpmiddelen om uw werk en het beheer van de MSE te ondersteunen, kunt u de volgende gratis lezingen van onze blog bekijken:

• Communication Skills in Counseling & Therapy: 17 Techniques
  De MSE leunt zwaar op zorgvuldige vraagstelling en observatie, wat betekent dat sterke communicatieve vaardigheden essentieel zijn voor het verkrijgen van accurate informatie en het overbrengen van empathie tijdens het examen. Dit artikel beschrijft concrete technieken, zoals actief luisteren en effectieve vraagstelling, die de betrouwbaarheid van uw mentale statusbeoordelingen direct kunnen verbeteren.
  
• Hoe schrijf je een casusconceptualisatie? 10 voorbeelden (+ PDF)
  Voor clinici is een casusconceptualisatie van hoge kwaliteit de essentiële volgende stap na een MSE. Dit artikel leert je hoe je beoordelingsgegevens kunt samenvatten in heldere, gestructureerde formuleringen die richting geven aan de diagnose, aanbevelingen geven en de algehele kwaliteit van je klinische besluitvorming versterken.

We hebben verschillende hulpmiddelen die gebruikt kunnen worden in combinatie met de MSE, waaronder hulpmiddelen voor strengths-based interviewing. Sommige hiervan zijn beschikbaar als onderdeel van de Positive Psychology Toolkit©, die meer dan 400 tools, oefeningen en assessments bevat voor mensen in de geestelijke gezondheidszorg die geïnteresseerd zijn in het toepassen van de nieuwste tools.

Dit Mental Status Exam: Exploring Strengths werkblad is ontworpen om je te helpen bij het verkennen van de sterke punten van een cliënt bij het uitvoeren van een MSE. U kunt verder doelen verkennen met een cliënt met behulp van dit Mental Status Exam: Doelen stellen werkblad.

Als je op zoek bent naar meer wetenschappelijk onderbouwde manieren om anderen te helpen hun welzijn te verbeteren, bekijk dan deze verzameling van 17 gevalideerde positieve psychologische hulpmiddelen voor beoefenaars. Gebruik ze om anderen te helpen floreren en bloeien.

Boodschap mee naar huis

Het mentale statusonderzoek is een cruciaal onderdeel van evaluaties in alle hulpverlenende beroepen.

Als een MSE en de bijbehorende beschrijving goed worden uitgevoerd, bieden ze een waardevol inzicht in het functioneren van een cliënt op een bepaald moment.

Het dient ook als een nuttig vergelijkingspunt met het gedocumenteerde functioneren van een cliënt op andere momenten.

Het uitvoeren van een MSE vereist vaardigheid in gedragsobservatie, ervaring in interviewen en flexibiliteit in het aanpassen van vragen aan een cliënt.

Je moet flexibel zijn in het stellen van vragen die buiten het stramien vallen, omdat dit kan helpen om het unieke profiel van een cliënt met betrekking tot zijn sterke punten en beperkingen vast te leggen.

Door een uitgebreid sjabloon te volgen bij het interviewen van een cliënt en het observeren van zijn gedrag, kun je er zeker van zijn dat je geen cruciale informatie over zijn status hebt gemist.

We hopen dat je de verschillende MSE sjablonen, checklists en domein descriptoren in dit artikel nuttig vindt in je eigen werk met cliënten.

We hopen dat je dit artikel met plezier hebt gelezen. Vergeet niet onze vijf tools voor positieve psychologie gratis te downloaden.