Hoe schrijf je een casusconceptualisatie? 10 voorbeelden (+ PDF)

In de hulpverlenende beroepen hangt het effectief werken met cliënten af van hun begrip.

Een dergelijk begrip kan worden ontwikkeld door het lezen van relevante dossiers, persoonlijke ontmoetingen met cliënten en het gebruik van assessments zoals een mentaal statusonderzoek.

Terwijl je verder gaat, vorm je een leidend concept van wie deze cliënt is, hoe hij geworden is wie hij is en waar zijn persoonlijke reis naartoe zou kunnen gaan.

Zo'n richtinggevend concept, dat vorm geeft aan de benodigde interventies, wordt een casusconceptualisatie genoemd en in dit artikel zullen we verschillende voorbeelden bekijken.

Voordat je verder gaat, willen we onze vijf tools voor positieve psychologie gratis downloaden. Deze wetenschappelijk onderbouwde oefeningen geven je een gedetailleerd inzicht in positieve Cognitieve Gedragstherapie (CGT) en geven je de tools om het toe te passen in je therapie of coaching.

Wat is een casusconceptualisatie of -formulering?

In de psychologie en aanverwante vakgebieden vat een casusconceptualisatie de belangrijkste feiten en bevindingen van een evaluatie samen als leidraad voor aanbevelingen.

Dit is meestal de evaluatie van een individu, hoewel je het concept van casusconceptualisatie kunt uitbreiden naar het samenvatten van bevindingen over een groep of organisatie.

Op basis van de casusconceptualisatie kunnen aanbevelingen worden gedaan om de zelfzorg, mentale status, werkprestaties, enz. van een cliënt te verbeteren (Sperry & Sperry, 2020).

4 dingen die je in je casusformulering moet opnemen

Een casus bevat vaak de volgende belangrijke onderdelen, in de volgende volgorde:

1. Samenvatting van de identificatiegegevens van de cliënt, verwijzingsvragen en een tijdlijn van belangrijke gebeurtenissen of factoren in hun leven.
   Een tijdlijn kan vooral nuttig zijn om te begrijpen hoe de sterke punten en beperkingen van de cliënt zich hebben ontwikkeld.
2. Verklaring van de sterke punten van de cliënt. Het identificeren van de sterke punten in het leven van de cliënt kan een leidraad zijn voor aanbevelingen, inclusief hoe sterke punten kunnen worden gebruikt om beperkingen te compenseren.
3. Verklaring over de beperkingen of zwakke punten van een cliënt.
   Dit is ook een leidraad voor eventuele aanbevelingen. Als een zwakte de moeite waard is om te vermelden in een casusconceptualisatie, is het de moeite waard om er een aanbeveling over te schrijven.

Opmerking: Net als bij mentale statusonderzoeken zijn observaties in deze context met betrekking tot zwakheden geen waardeoordelen over of de cliënt een goed persoon is, enz. De observaties zijn klinische oordelen die bedoeld zijn als leidraad voor aanbevelingen.

4. Een samenvatting van hoe de sterke punten, beperkingen en andere belangrijke informatie over een cliënt de diagnose en prognose bepalen.

Je moet kort toelichten hoe je tot een bepaalde diagnose bent gekomen. Bijvoorbeeld, waarom denkt u dat een persoonlijkheidsstoornis primair is, in plaats van een depressieve stoornis?

Veel clinici stellen diagnoses in formele psychiatrische termen, volgens de International Classification of Diseases (ICD-10) of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Sommige artsen stellen een diagnose in minder formele termen die niet precies overeenkomen met de ICD-10 of DSM-5 codes. Wat aantoonbaar belangrijker is, is dat een diagnostische indruk, formeel of niet, een duidelijk gevoel geeft van wie de persoon is en welke ondersteuning hij nodig heeft om zijn doelen te bereiken.

Prognose is een voorspelling of de toestand van de cliënt naar verwachting zal verbeteren, verslechteren of stabiel zal blijven. Prognose kan moeilijk zijn, omdat het vaak afhangt van onvoorspelbare factoren. Dit hoeft je er echter niet van te weerhouden om een conservatieve mening te geven over het te verwachten beloop van een cliënt, mits de aanbevelingen voor behandeling worden opgevolgd.

Een nuttig voorbeeld en model

Gebaseerd op de aanwijzingen voor het schrijven van een casusconceptualisatie hierboven, zou een voorbeeld voor het samenvatten van een adolescentencasus (in dit geval een counselingcasus voor het verlichten van depressie en het verbeteren van sociale vaardigheden) als volgt kunnen luiden.

Achtergrond en verwijzingsinformatie

Dit is een 15-jarige Haïtiaans-Amerikaanse jongere die door zijn moeder werd doorverwezen omdat hij zich zorgen maakte over zelfisolatie, depressie en slechte sociale vaardigheden. Naar verluidt is hij drie jaar geleden met zijn moeder naar de Verenigde Staten verhuisd.

Naar verluidt mist hij zijn leven en vrienden in Haïti. De moeder verklaart dat hij moeite heeft om zich sociaal aan te passen in de Verenigde Staten, vooral met leeftijdsgenoten. Hij is steeds meer in zichzelf gekeerd, lijkt verdrietig en prikkelbaar en begint te weigeren om naar school te gaan.

Sterke punten

Zijn moeder is erg behulpzaam en is zich bewust van zijn emotionele gedragsbehoeften. De jongere heeft zich ingeschreven voor een sociale vaardigheidsgroep op school en heeft drie sessies bijgewoond, met enig positief resultaat. Hij is bereid om met individuele begeleiding te beginnen. Hij doet het naar verluidt goed op school als hij zich inzet.

Beperkingen

Het door zijn moeder ingevulde gedragsformulier laat een verhoogde depressieschaal zien (T-score = 80). Er is een mildere verhoging op de schaal voor onoplettendheid (T-score = 60), wat suggereert dat depressie acuter is dan onoplettendheid en dit zou kunnen veroorzaken.

Hij is ook verhoogd op een schaal die sociale vaardigheden en betrokkenheid meet (T-score = 65). Ook hier is het redelijk om aan te nemen dat depressie leidt tot sociaal isolement en problemen met het omgaan met leeftijdsgenoten, vooral omdat hij, toen hij in Haïti woonde, naar verluidt heel sociaal was met leeftijdsgenoten.

Diagnostische indrukken, begeleiding bij behandeling, prognose

De voorgeschiedenis van deze jongere, zijn presentatie tijdens het interview en de resultaten van de emotionele gedragsformulieren wijzen erop dat hij moeite heeft met depressie, wat waarschijnlijk bijdraagt aan sociaal isolement. Aangezien hij geen eerder gerapporteerde geschiedenis van depressie heeft, is dit waarschijnlijk een reactie op het missen van zijn vroegere thuis en problemen met het aanpassen aan zijn nieuwe school en leeftijdsgenoten.

Behandelingen moeten bestaan uit individuele begeleiding met een evidence-based aanpak zoals Cognitieve Gedragstherapie (CGT). Zijn counselor zou ook emotionele verwerking en het opbouwen van sociale vaardigheden moeten overwegen.

De prognose is gunstig, met naar verwachting voordeel binnen 12 sessies CGT.

Hoe schrijf je een casusconceptualisatie? Een overzicht

Het volgende overzicht is noodzakelijkerwijs algemeen. Het kan naar behoefte worden aangepast, waarbij punten kunnen worden weggelaten of toegevoegd, afhankelijk van het geval.

1. Achtergrondinformatie en verwijzingen:
   • Geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, beroepsstatus, burgerlijke staat van de cliënt
   • Doorverwezen door wie, waarom en voor welk type dienst (bijv. testen, counseling, coaching)
2. Sterke punten:
   • In de geest van een op sterke punten gebaseerde beoordeling, kun je overwegen om eerst de sterke punten van de cliënt op te sommen en dan pas de beperkingen.
   • Houd rekening met alle positieve factoren die de cliënt ondersteunen.
   • Deze factoren kunnen zijn:
     • Fysieke gezondheid
     • Ondersteuning van familie
     • Financiële middelen
     • Capaciteit om te werken
     • Veerkracht of andere positieve persoonlijkheidskenmerken
     • Emotionele stabiliteit
     • Cognitieve sterktes, per geschiedenis en testen
3. Beperkingen:
   • De beperkingen of relatieve zwakheden van de cliënt moeten worden beschreven op een manier die duidelijk maakt welke het meest aandacht of behandeling nodig hebben.
   • Deze factoren kunnen zijn:
     • Medische aandoeningen die het dagelijks functioneren beïnvloeden
     • Gebrek aan familie of andere sociale steun
     • Beperkte financiële middelen
     • Onvermogen om geschikt werk te vinden of te houden
     • Drugsmisbruik of afhankelijkheid
     • Vatbaarheid voor interpersoonlijke conflicten
     • Emotioneel-gedragsproblemen, waaronder angstige of depressieve symptomen
     • Cognitieve tekorten, volgens voorgeschiedenis en testen
4. Diagnostische indrukken, begeleiding bij behandeling, prognose:
   • Diagnoses die gerechtvaardigd zijn kunnen zowel in DSM-5 als ICD-10 termen worden gesteld.
   • Er kan meer dan één diagnose worden gesteld. Als dat het geval is, overweeg dan om deze te beschrijven in termen van primaire diagnose, secundaire diagnose, enz.
   • De primaire diagnose moet de belangrijkste symptomen of eigenschappen van de cliënt het beste omvatten, het gedrag het beste verklaren of de behandeling het meest nodig hebben.
   • Zorg ervoor dat je niet te veel verschillende en mogelijk overlappende diagnoses toekent.

Als je een casusbeschrijving schrijft, houd dan altijd rekening met de tijdlijn van belangrijke gebeurtenissen of factoren in het leven van de onderzochte.

• Bepaal welke gebeurtenissen of factoren belangrijk genoeg zijn om op te nemen in een casusconceptualisatie.
• Wanneer deze punten in een tijdlijn worden geplaatst, helpen ze je te begrijpen hoe de persoon zich heeft ontwikkeld tot wie hij nu is.
• Een goede tijdlijn kan je ook helpen om te begrijpen welke factoren in iemands leven een oorzaak kunnen zijn voor andere factoren. Als iemand bijvoorbeeld in het afgelopen jaar frontaal hoofdletsel heeft opgelopen, kan dit helpen bij het verklaren van zijn wisselende stemmingen, de aanwezigheid van een depressieve stoornis, enz.

3 Voorbeelden van casusformuleringen

De volgende voorbeelden kunnen worden gebruikt als basissjablonen voor casusconceptualisatie in de context van Cognitieve Gedragstherapie (CGT), Dialectische Gedragstherapie (DBT) en gezinstherapie.

Voorbeeld #1: Conceptualisatie voor CGT-casus

Dit is een 35-jarige blanke man die door zijn arts is doorverwezen voor behandeling van gegeneraliseerde angst.

Sterke punten/steunpunten in zijn geval zijn de bereidheid om deel te nemen aan behandeling, een hoge gemiddelde intelligentie volgens recente cognitieve tests, een ondersteunende familie en regelmatige lichaamsbeweging (hardlopen).

Beperkende factoren zijn onder andere relatief weinig vaardigheden om met stress om te gaan, frequente migraine (waarschijnlijk stressgerelateerd) en relatieve sociale isolatie (deels door angst voor sociale vaardigheden).

Uit de presentatie van de cliënt tijdens het interview en uit de medische/psychiatrische dossiers blijkt dat hij zich chronisch zorgen maakt, onder andere over de gezondheid van zijn vrouw en zijn financiën. Hij voldoet aan de criteria voor de DSM-5 gegeneraliseerde angststoornis. Hij heeft ook af en toe paniekachtige episodes beschreven, die op dit moment niet voldoen aan de criteria voor een paniekstoornis, maar die zich zonder preventieve therapie wel tot een paniekstoornis zouden kunnen ontwikkelen.

Behandelingen omvatten CGT voor gegeneraliseerde angst, inclusief het bijhouden van een zorgendagboek; regelmatige beoordeling van angstniveaus met de Penn State Worry Questionnaire en/of de Beck Anxiety Inventory; cognitieve herstructurering rond negatieve overtuigingen die angst versterken; en beoefening van ontspanningstechnieken, zoals progressieve spierontspanning en diafragmatische ademhaling.

De prognose is goed, gezien het bewijs voor de effectiviteit van CGT voor angststoornissen in het algemeen (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012).

Voorbeeld #2: Conceptualisatie voor DBT-casus

Deze 51-jarige Haïtiaans-Amerikaanse vrouw werd zelf doorverwezen vanwege depressieve symptomen, waaronder gemoedstoestanden van "woede", "verdriet" en "leegte". Ze zegt dat veel van haar problemen te maken hebben met familie, vrienden en collega's die haar regelmatig "niet respecteren" en "achter haar rug om samenzweren".

Haar huidige psychiater heeft haar gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis met borderlinekenmerken, maar ze twijfelt aan de juistheid van deze diagnose.

Sterke punten/ondersteunende factoren zijn de bereidheid om deel te nemen aan een behandeling, hoogontwikkelde en verkoopbare vaardigheden op het gebied van computerprogrammering en betrokkenheid bij vrijetijdsactiviteiten zoals backgammon spelen met vrienden.

Beperkende factoren zijn onder andere weinig vaardigheden om met stress om te gaan, lichte problemen met aandacht en recent geheugen (waarschijnlijk deels te wijten aan depressieve gevoelens) en de neiging tot zelfmedicatie met alcohol als men zich depressief voelt.

De presentatie van de cliënt tijdens het interview, de beoordeling van medische/psychiatrische dossiers en de resultaten van de MMPI-2 persoonlijkheidsinventarisatie bevestigen de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis van haar psychiater.

De diagnose wordt ondersteund door een lange geschiedenis van instabiele identiteit, vluchtige persoonlijke relaties met angst om verlaten te worden, gevoelens van leegte, reactieve depressieve stoornis met suïcidale gebaren, en gebrek aan inzicht in interpersoonlijke moeilijkheden die hebben geleid tot haar vaak gestreste en depressieve toestand.

Behandelingen moeten de nadruk leggen op een DBT-groep waar haar psychiater haar toe heeft aangemoedigd, maar waar ze nog niet naartoe is gegaan. Er moet ook regelmatig individuele begeleiding zijn die DBT-vaardigheden benadrukt, waaronder mindfulness of aandacht voor het huidige moment, het opbouwen van interpersoonlijke vaardigheden, emotieregulatie en tolerantie voor stress. Er moet een begeleidingselement zijn voor het beperken van alcoholgebruik. Cognitieve oefeningen worden ook aanbevolen.

DBT is de enige op bewijs gebaseerde behandeling voor borderline persoonlijkheidsstoornis (May, Richardi, & Barth, 2016). De prognose is voorzichtig optimistisch, op voorwaarde dat ze wekelijks deelneemt aan zowel groeps- als individuele DBT-behandelingen en deze behandelingen zonder onderbreking minstens drie maanden voortzetten, met zo nodig herhalingssessies.

Voorbeeld #3: Conceptualisatie in een gezinstherapiecasus

Deze 45-jarige Afro-Amerikaanse vrouw werd aanvankelijk doorverwezen voor individuele therapie vanwege "snelle stemmingswisselingen" en de neiging om verwikkeld te raken in familieconflicten. Verschillende sessies gezinstherapie lijken ook geïndiceerd en haar psychiater is het daarmee eens.

De echtgenoot (50 jaar) en zoon (25 jaar, woont bij ouders) van de cliënt werden afzonderlijk en samen geïnterviewd. Toen ze afzonderlijk werden ondervraagd, gaven haar man en zoon elk aan dat het alcoholgebruik van de cliënte "uit de hand liep" en dat ze ongeveer zes alcoholische dranken per dag dronk, soms meer.

Haar man en zoon zeiden allebei dat de cliënt 's avonds vaak te moe was voor huishoudelijke taken en vaak snelle stemmingswisselingen had van blij naar boos naar "huilend in haar kamer".

Tijdens een individueel gesprek verklaarde de cliënte dat haar man en zoon elk ongeveer evenveel dronken als zij, dat geen van beiden ooit aanbood om haar te helpen met huishoudelijke taken en dat haar zoon niet in staat leek om een baan te houden, waardoor hij het grootste deel van de dag thuis was en van haar maaltijden e.d. eiste.

Tijdens het interview met de drie gezinsleden erkende elk van hen dat de bovengenoemde voorvallen zich thuis voordeden, hoewel vader en zoon de meeste problemen, waaronder de problemen van de zoon om werk te behouden, wijten aan de cliënte en haar drankgebruik.

Sterke punten/steunpunten in het gezin zijn de bereidheid van elk lid om deel te nemen aan gezinssessies, bewustzijn van ondersteunende bronnen zoals hulp bij het zoeken van werk voor de zoon, en de bereidheid van iedereen om alcoholgebruik door alle gezinsleden te onderzoeken en waar nodig te verminderen.

Beperkende factoren in deze casus zijn onder andere de duidelijke neiging van alle gezinsleden om overmatig te drinken, gebrek aan inzicht bij een of meer gezinsleden over hoe alcoholgebruik bijdraagt aan de communicatie en andere problemen in het huishouden, en de neiging van echtgenoot en zoon om deze cliënt tot zondebok van het gezin te maken.

De familiedynamiek kan in dit geval worden geconceptualiseerd door een DBT-lens.

Vanuit dit perspectief ontwikkelen problemen zich binnen het gezin wanneer de omgeving door een of meer leden als onbetekenend en niet-ondersteunend wordt ervaren. DBT-vaardigheden met een niet-oordelende focus, actief luisteren naar anderen, elkaars gevoelens weerspiegelen en tolerantie voor verdriet op het moment zelf moeten helpen om een omgeving te ontwikkelen die alle gezinsleden ondersteunt en effectieve communicatie mogelijk maakt.

Het lijkt erop dat alle gezinsleden in dit geval baat zouden hebben bij het toepassen van de bovenstaande DBT-vaardigheden, om elkaar te ondersteunen en met elkaar te communiceren.

De prognose is voorzichtig optimistisch als het gezin minstens zes sessies lang (met zo nodig herhalingssessies) in therapie gaat met DBT-elementen.

6 Sjablonen en werkbladen voor counselors

De volgende werkbladen kunnen worden gebruikt voor case conceptualisatie en planning.

1. Case Conceptualization Worksheet: Individual Counseling helpt counselors bij het ontwikkelen van een casusconceptualisatie voor individuele cliënten.
2. Case Conceptualization Worksheet: Couples Counseling helpt counselors bij het ontwikkelen van een casusconceptualisatie voor paren.
3. Case Conceptualization Worksheet: Family Counseling helpt hulpverleners bij het ontwikkelen van een casusconceptualisatie voor gezinnen.
4. Case Conceptualisatie en Actieplan: Individuele Counseling helpt cliënten bij het faciliteren van conceptualisatie van hun eigen casus, ongeveer zes weken na aanvang van de counseling en daarna met gepaste tussenpozen.
5. Case Conceptualisatie en Actieplan: Couples Counseling helpt paren bij het conceptualiseren van hun eigen casus, ongeveer zes weken na aanvang van de counseling en daarna met gepaste tussenpozen.
6. Case Conceptualisatie en Actieplan: Family Counseling helpt gezinnen bij het conceptualiseren van hun eigen casus, ongeveer zes weken na aanvang van de begeleiding en daarna met gepaste tussenpozen.

Relevante bronnen van PositivePsychology.com

Voor meer ideeën en hulpmiddelen om je te ondersteunen bij effectieve casusconceptualisatie, bekijk de volgende gratis lezingen van onze blog:

• Communication Skills in Counseling & Therapy: 17 Techniques
  Effectieve conceptualisering van een casus is sterk afhankelijk van zorgvuldige vraagstelling en observatie, wat betekent dat sterke communicatieve vaardigheden essentieel zijn voor het verkrijgen van accurate informatie en het overbrengen van empathie. Dit artikel beschrijft concrete technieken, zoals actief luisteren en effectief doorvragen, die de nauwkeurigheid van je casusconceptualisering direct kunnen verbeteren.
  
• 10 Mental Status Exam sjablonen, vragen en voorbeelden
  Het mentale status onderzoek (MSE) is een van de meest efficiënte manieren om het huidige cognitieve, emotionele en gedragsmatige functioneren van een cliënt vast te leggen. Dit artikel geeft een overzicht van de belangrijkste MSE domeinen, voorbeelden en kant-en-klare sjablonen die je beoordelingen systematischer kunnen maken en direct bruikbaar in je conceptualisaties.

De volgende bronnen zijn te vinden in de Positive Psychology Toolkit©, en de volledige versies zijn toegankelijk via een abonnement.

Het analyseren van het gebruik van sterke punten in verschillende levensdomeinen kan cliënten helpen om hun sterke punten te begrijpen en om te bepalen welke sterke punten beter gebruikt kunnen worden in nieuwe contexten.

Family Strength Spotting is een andere relevante bron. Elk gezinslid vult een werkblad in met een gedetailleerde beschrijving van de sterke punten van andere gezinsleden. Door alle werkbladen door te nemen, kan elk gezinslid meer waardering krijgen voor de sterke punten van andere gezinsleden, gemeenschappelijke of unieke sterke punten noteren en bepalen hoe deze gecombineerde sterke punten het best kunnen worden gebruikt om gezinsdoelen te bereiken.

Four Front Assessment is een ander hulpmiddel dat is ontworpen om counselors te helpen een casus te conceptualiseren op basis van de persoonlijke en omgevingssterkten en -zwakten van een cliënt. Het idee achter dit hulpmiddel is dat omgevingsfactoren in de brede zin van het woord, zoals een ondersteunende/niet-ondersteunende familie, te vaak over het hoofd worden gezien bij het conceptualiseren van een casus.

Als je op zoek bent naar meer wetenschappelijk onderbouwde manieren om anderen te helpen met CGT, bekijk dan deze verzameling van 17 gevalideerde positieve CGT-hulpmiddelen voor behandelaars. Gebruik ze om anderen te helpen om niet-helpende gedachten en gevoelens te overwinnen en positiever gedrag te ontwikkelen.

Boodschap mee naar huis

In helpende beroepen hangt succes in het werken met cliënten in de eerste plaats af van hoe goed je hen begrijpt.

Dit begrip wordt gekristalliseerd in een casusconceptualisatie.

Casusconceptualisatie helpt bij het beantwoorden van belangrijke vragen. Wie is deze cliënt? Hoe zijn ze geworden wie ze zijn? Welke ondersteuning hebben ze nodig om hun doelen te bereiken?

De conceptualisatie zelf hangt af van het verzamelen van alle relevante gegevens over een bepaalde casus, door het beoordelen van dossiers, interviews, gedragsobservatie, vragenlijsten ingevuld door de cliënt, enz.

Zodra de gegevens verzameld zijn, kan de counselor, coach of andere betrokken professional zich richten op het opsommen van de sterke punten, zwakke punten en beperkingen van de cliënt.

Het is ook vaak nuttig om de sterke punten en beperkingen van de cliënt in een tijdlijn te zetten, zodat je kunt zien hoe ze zich hebben ontwikkeld en welke factoren kunnen hebben bijgedragen aan het ontstaan van andere.

Op basis van dit diepgaande inzicht in de cliënt kun je vervolgens specifieke aanbevelingen op maat maken om hun sterke punten te verbeteren, hun zwakke punten te overwinnen en hun specifieke doelen te bereiken.

We hopen dat je hebt genoten van deze discussie over het conceptualiseren van casussen in de helpende beroepen en dat je een aantal hulpmiddelen hiervoor nuttig zult vinden.

We hopen dat je dit artikel met plezier hebt gelezen. Vergeet voor meer informatie niet om onze vijf tools voor positieve psychologie gratis te downloaden.