थेरेपी और काउंसलिंग में SOAP नोट्स क्या हैं? (+ उदाहरण)

डॉक्टर या थेरेपिस्ट एक विज़िट से दूसरी विज़िट तक मरीज या क्लाइंट के साथ क्या हो रहा है, इसका ट्रैक कैसे रखते हैं?

ये पेशेवर इस जानकारी को मरीज या क्लाइंट के साथ काम करने वाले अन्य पेशेवरों के साथ कैसे साझा करते हैं?

कई साल पहले, इस तरह का संचार आसान नहीं था। इसका मतलब अक्सर यह होता था कि एक क्लाइंट को हर मुलाकात में यह याद रखना पड़ता था कि उन्होंने एक डॉक्टर से और फिर दूसरे डॉक्टर से क्या कहा था।

अब, चिकित्सा पेशेवर इस उद्देश्य के लिए SOAP नोट्स का उपयोग करते हैं। इस प्रकार की नोट-लेने की प्रणाली एक स्पष्ट लाभ प्रदान करती है: प्रदाता के प्रत्येक दौरे के दौरान प्रत्येक रोगी के बारे में सुसंगत, स्पष्ट जानकारी। जब प्रदाता एक ही समूह का हिस्सा होते हैं, तो यह जानकारी आसानी से साझा की जा सकती है।

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SOAP नोट्स क्या हैं?

चिकित्सा और मनोवैज्ञानिक क्षेत्रों के पेशेवर अक्सर मरीज़ों या ग्राहकों के साथ काम करते समय SOAP नोट्स का उपयोग करते हैं। यह बातचीत के दौरान महत्वपूर्ण बिंदुओं को दर्ज करने की एक आसानी से समझ में आने वाली प्रक्रिया है। कोच भी कुछ बदलावों के साथ SOAP नोट्स का उपयोग कर सकते हैं।

SOAP नोट्स को इस तरह से संरचित और व्यवस्थित किया जाता है कि केवल महत्वपूर्ण और प्रासंगिक जानकारी ही शामिल हो। 50 साल पहले लैरी वीड द्वारा प्रारंभ में विकसित, ये नोट्स "जानकारी का मूल्यांकन करने के लिए एक रूपरेखा [और] नैदानिक तर्क के लिए एक संज्ञानात्मक रूपरेखा" (Gossman, Lew, & Ghassemzadeh, 2020) प्रदान करते हैं।

SOAP नोट्स मुख्य रूप से चिकित्सा पेशेवरों के क्षेत्र में आते हैं; हालाँकि, जैसे-जैसे आप पढ़ते रहेंगे, आपको उदाहरण मिलेंगे कि आप उन्हें कोचिंग सत्र में उपयोग के लिए कैसे अनुकूलित कर सकते हैं।

शुरू करने के लिए, SOAP संक्षिप्ताक्षर निम्नलिखित घटकों के लिए है:

व्यक्तिपरक

संवाद के पहले भाग के दौरान, क्लाइंट या मरीज अपनी मुख्य शिकायत (CC) बताता है। एक से अधिक शिकायतें हो सकती हैं, इसलिए पेशेवर का काम होता है कि वह सुने और स्पष्टीकरण के लिए प्रश्न पूछे। ये प्रश्न नोट्स के व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ हिस्सों को सटीक रूप से लिखने में मदद करते हैं।

वर्णनात्मक शब्द 'व्यक्तिपरक' क्लाइंट के अपने अनुभवों और भावनाओं के दृष्टिकोण से आता है। इसमें क्लाइंट के करीब रहने वाले अन्य लोगों का दृष्टिकोण भी शामिल हो सकता है।

एक व्यक्तिपरक नोट का उदाहरण हो सकता है, "क्लाइंट को सिरदर्द है। क्लाइंट ने ध्यान केंद्रित करने और लक्ष्यों को प्राप्त करने में असमर्थता के बारे में चिंता व्यक्त की।"

व्यक्तिपरक जानकारी को दर्ज करने के लिए एक और उपयोगी संक्षिप्त नाम OLDCARTS है (Gossman et al., 2020)।

• आरंभ: सीसी कब शुरू हुआ?
• स्थान: सीसी कहाँ स्थित है?
• अवधि: CC कितने समय से चल रहा है?
• चरित्र चित्रण: रोगी CC का वर्णन कैसे करता है?
• राहत देने वाले और बढ़ाने वाले कारक: क्या CC को बेहतर बनाता है? बदतर?
• विकिरण: क्या CC हिलता है या एक ही स्थान पर रहता है?
• समय कारक: क्या CC दिन के किसी विशेष समय पर अधिक खराब (या बेहतर) होता है?
• गंभीरता: 1 से 10 के पैमाने का उपयोग करते हुए, जिसमें 1 सबसे कम गंभीर और 10 सबसे गंभीर है, रोगी CC को कैसे रेट करता है?

सोचिए जब आपकी डॉक्टर से अपॉइंटमेंट हुई थी। आपके डॉक्टर ने इनमें से कितने सवाल पूछे थे? संभावना है, उन्होंने ये सभी पूछे थे। ये सवाल जानकारी एकत्र करने का एक हिस्सा हैं और डॉक्टर या थेरेपिस्ट को मूल्यांकन करने, निदान करने और उपचार की योजना बनाने में मदद करते हैं।

एक कोच इस पद्धति को अपने सत्रों के अनुसार आसानी से अनुकूलित कर सकता है और जो भी लागू न हो उसे छोड़ सकता है।

उदाहरण के लिए, एक लाइफ़ कोच को स्थान के बारे में जानने या पूछने की ज़रूरत नहीं हो सकती, जब तक कि क्लाइंट यह न बताए कि हर बार जब वे किसी विशेष जगह पर होते हैं, तो वे X को महसूस करते हैं। यहाँ, विचार शरीर में किसी स्थान से हटकर पर्यावरण में किसी स्थान पर स्थानांतरित हो जाता है।

उद्देश्य

पेशेवर इस खंड में केवल ठोस जानकारी शामिल करते हैं। एक नैदानिक सेटिंग में, यह निम्नलिखित के बारे में विवरण हो सकता है:

• महत्वपूर्ण संकेत
• शारीरिक परीक्षा के निष्कर्ष
• प्रयोगशाला डेटा
• इमेजिंग परिणाम
• अन्य निदान संबंधी डेटा
• अन्य चिकित्सकों के दस्तावेज़ों की मान्यता और समीक्षा

कुछ नैदानिक उदाहरणों में शामिल हैं, "रोगी की हृदय गति X है।" "रोगी की आँखों की जाँच करने पर पाया गया कि वे X और X पंक्तियाँ नहीं पढ़ पा रहे हैं।"

कोचिंग की स्थिति में, एक कोच इस जानकारी में से कुछ को शामिल कर सकता है, लेकिन यह इस बात पर निर्भर करता है कि क्लाइंट कोच से सहायता क्यों मांग रहा है और कोचिंग का प्रकार क्या है। उदाहरण के लिए, एक स्वास्थ्य या फिटनेस कोच व्यायाम से पहले, दौरान और बाद में महत्वपूर्ण संकेतों (vital signs) जैसे निदान संबंधी विवरण नोट करना चाह सकता है।

अधिकांश कोच लक्षणों या संकेतों के संदर्भ में बात नहीं करते हैं, लेकिन यदि आप ऐसा करते हैं, तो उनके बीच के अंतर को समझना महत्वपूर्ण है।

लक्षण वे होते हैं जो व्यक्ति आपको शारीरिक, मनोवैज्ञानिक और भावनात्मक रूप से क्या हो रहा है, यह बताते हैं। वे क्लाइंट की व्यक्तिपरक राय होती हैं और इन्हें आपके नोट्स के "S" भाग में शामिल किया जाना चाहिए।

साइन्स (Signs) वे वस्तुनिष्ठ जानकारी होती हैं जो क्लाइंट द्वारा व्यक्त लक्षणों से संबंधित होती हैं और इन्हें आपके नोट्स के "O" सेक्शन में शामिल किया जाता है।

पहले के उदाहरण का उपयोग करते हुए, एक कोच यह निर्धारित कर सकता है कि "S" क्लाइंट द्वारा कार्यों को पूरा करने और एक बड़ा लक्ष्य प्राप्त करने में असमर्थता पर चिंता व्यक्त करना है। "O" उनका यह अवलोकन है कि क्लाइंट के पास समय बताने वाले कोई उपकरण नहीं हैं।

आगे की चर्चा के बाद, कोच को पता चल सकता है कि क्लाइंट किसी संरचित उपकरण से अपने दिन की योजना नहीं बनाता है। वे रिमाइंडर के रूप में स्टिकी नोट्स का उपयोग करते हैं। इन छोटी-छोटी बातों में से प्रत्येक CC से संबंधित हो सकती है: ध्यान केंद्रित रखने और लक्ष्यों को पूरा करने में असमर्थता।

दूसरी ओर, एक मेडिकल डॉक्टर सिरदर्द की समस्या का आकलन करेगा और उस व्यक्ति की दृष्टि की जांच करेगा, खासकर यदि मरीज पहले से चश्मा नहीं पहनता है।

डॉक्टर यह भी पता लगा सकते हैं कि क्या रोगी को ध्यान घाटे-अधिक सक्रियता विकार (एडीएचडी) है क्योंकि सीसी में "ध्यान केंद्रित करने और लक्ष्यों को प्राप्त करने में असमर्थता" का उल्लेख है।

मूल्यांकन

इस खंड में, पेशेवर व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ दोनों प्रकार की जानकारी से प्राप्त जानकारी को जोड़ता है। यहाँ, चिकित्सक या डॉक्टर प्राथमिक समस्या की पहचान करता है, साथ ही किसी भी सहायक कारकों की भी।

वे समस्याओं के बीच की परस्पर क्रिया, साथ ही किसी भी बदलाव का भी विश्लेषण करते हैं। पूरा होने पर, चिकित्सक के पास समस्या का निदान, एक विभेदक निदान (अन्य संभावित स्पष्टीकरण), चर्चा और एक योजना होती है।

कोच पारंपरिक अर्थ में "निदान" नहीं करते हैं। उनकी भूमिका आम तौर पर किसी क्लाइंट को उस बात को देखने में सहायता करने की होती है जो वे आमतौर पर पहले से ही जानते हैं, लेकिन अधिक स्पष्टता और, शायद, एक नए उद्देश्य के साथ।

योजना

योजना ही वह चरण है जहाँ बात जमीन पर उतरती है। क्लाइंट या रोगी के साथ मिलकर, चिकित्सक आगे के लिए एक योजना बनाता है। इस योजना में अतिरिक्त परीक्षण, दवाइयाँ, और विभिन्न गतिविधियों (जैसे, परामर्श, थेरेपी, आहार और व्यायाम में बदलाव, ध्यान) का कार्यान्वयन शामिल हो सकता है।

एक कोचिंग संबंध में, कोच ग्राहक के साथ मिलकर क्रमिक चरणों सहित यथार्थवादी लक्ष्य बनाता है। इस योजना में प्रत्येक छोटे लक्ष्य और बड़े लक्ष्य के लिए चेक-इन बिंदु और समय-सीमाएँ शामिल होती हैं। कोच ठीक वैसे ही होमवर्क दे सकता है जैसे एक चिकित्सक देता है। अक्सर होमवर्क आत्म-चिंतन के अवसर प्रदान करता है। यह एक नए कौशल का अभ्यास और अधिग्रहण भी प्रदान करता है।

चिकित्सा क्षेत्र में उपयोग किए जाने वाले अन्य विचार और समावेशन भी हैं। गॉसमैन एट अल. (2020) SOAP नोट्स के उपयोग के संबंध में कई सीमाओं की भी ओर इशारा करते हैं, जिनमें शामिल हैं:

• यह क्रम कम आवश्यक विवरणों को सबसे ऊपर रखता है। यह चिकित्सक को बाद के दौरे के दौरान आवश्यक जानकारी खोजने में समय बर्बाद करने के लिए मजबूर करता है।
• समय के साथ स्थितियों में कैसे बदलाव होता है, इस पर कोई अनुभाग नहीं है।
• योजना कैसे काम कर रही है, इसके लिए कोई मूल्यांकन क्षेत्र भी नहीं है।

SOAP नोट्स क्यों महत्वपूर्ण हैं?

एसोसिएशन फॉर एडिक्शन प्रोफेशनल्स की कार्यकारी निदेशक, सिंथिया मोरेनो टुही, ने 40 से अधिक वर्षों से गुणवत्तापूर्ण SOAP नोट्स के महत्व पर प्रकाश डाला है।

2016 के NCRG जुआ और व्यसन सम्मेलन में, उन्होंने SOAP नोट्स और अच्छे दस्तावेज़ीकरण के तत्वों को शामिल किया।

टूही (2016) के अनुसार, अच्छे दस्तावेज़ीकरण में शामिल हैं:

• रोगी या क्लाइंट के सीधे उद्धरणों का उपयोग
• तथ्यों, अवलोकनों, ठोस डेटा और राय के बीच अंतर
• जानकारी वर्तमान काल में लिखी गई है, जैसा उपयुक्त हो।
• आंतरिक स्थिरता
• उपयुक्त विवरणों के साथ प्रासंगिक जानकारी
• ऐसे नोट्स जो व्यवस्थित, संक्षिप्त हों और पेशेवर ज्ञान के अनुप्रयोग को दर्शाते हों

SOAP नोट्स ठोस, स्पष्ट भाषा प्रदान करते हैं और पेशेवर शब्दावली के उपयोग से बचते हैं। इनमें, जहां उपयुक्त हो, पाँचों इंद्रियों का उपयोग करके विवरण शामिल होते हैं। वे मूल्य-आधारित शब्दों से भी बचते हैं। चिकित्सक द्वारा बनाई गई धारणाओं को उसी रूप में लेबल किया जाता है और वे अवलोकनीय डेटा पर आधारित होती हैं। लिखित दस्तावेज़ तथ्यों को इकट्ठा करने के बारे में है, न कि उनका मूल्यांकन करने के बारे में।

दस्तावेज़ीकरण चिकित्सा और उपचार पेशेवरों की रक्षा करता है और साथ ही क्लाइंट की भी मदद करता है। स्पष्ट नोट्स रोगी या क्लाइंट के बारे में सभी आवश्यक जानकारी उसकी देखभाल में शामिल सभी लोगों तक पहुँचाते हैं।

इसलिए, SOAP नोट्स देखभाल के समन्वय और निरंतरता को सुगम बनाते हैं और किसी भी प्रभावी परामर्श दृष्टिकोण का अभिन्न अंग हैं।

अपने SOAP नोट्स लिखना

सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि SOAP नोट्स विस्तृत होने चाहिए, लेकिन लंबे नहीं। वे रोगी या क्लाइंट के साथ प्रत्येक बातचीत का एक स्पष्ट और संक्षिप्त रिकॉर्ड होते हैं।

इस प्रारूप का पालन करना आवश्यक है, लेकिन इसे इस तरह से पुनर्व्यवस्थित करना संभव है कि मूल्यांकन और योजना सबसे ऊपर (APSO) दिखाई दें। ऐसा करने से भविष्य की बैठकों या नियुक्तियों के दौरान आपको जिन सूचनाओं की आवश्यकता हो सकती है, उन्हें ढूंढना बहुत आसान हो जाता है।

जेसिका निशिकावा का निम्नलिखित वीडियो इस बारे में अतिरिक्त जानकारी प्रदान करता है कि SOAP नोट्स का उपयोग क्यों, किसके द्वारा और कैसे किया जाता है।

2 SOAP नोट के उदाहरण

आपके क्लाइंट टॉम पीटर्स आज सुबह आपसे मिले। आपके नोट्स इस प्रकार हैं:

S: "वे यह सराहना नहीं करते कि मैं कितनी मेहनत कर रहा हूँ ।"
O: क्लाइंट अंदर आते समय नहीं बैठा। क्लाइंट मुट्ठी बांधे इधर-उधर टहल रहा है। क्लाइंट बैठ गया है और बेचैन है। क्लाइंट कागज़ का एक टुकड़ा मरोड़ रहा है।
A: अपने बॉस के साथ बेहतर संवाद करने के लिए विचारों की आवश्यकता है; तनाव प्रबंधन के लिए विचारों की आवश्यकता है।
P: संघर्ष समाधान के परिदृश्यों का अभ्यास करें; बॉडी स्कैन तकनीक का अभ्यास करें; एक सप्ताह तक हर दिन दोपहर के भोजन के दौरान टहलने जाएँ।

आपकी क्लाइंट रोज़ी स्टोर्मे आज दोपहर आपसे मिलीं।

S: "मैं पदोन्नति के लिए अनदेखा किए जाने से तंग आ गई हूँ। मुझे बस यह नहीं पता कि उन्हें कैसे समझाऊँ कि मैं क्या कर सकती हूँ ।"
O: क्लाइंट कुर्सी पर आगे की ओर झुकी हुई बैठी है, और अपने हाथों में अपना चेहरा छिपाए हुए है।
ए: अपने बॉस के साथ अपने विचारों को बेहतर ढंग से संप्रेषित करने के लिए विचारों की आवश्यकता है; अधिक जिम्मेदारी कैसे मांगी जाए, इसके लिए विचारों की आवश्यकता है; अपने योगदान को ट्रैक करने के लिए विचारों की आवश्यकता है।
पी: आप जो चाहते हैं , उसके लिए पूछने का अभ्यास करें; कंपनी के भीतर ऐसी भूमिकाओं के लिए स्वयंसेवा करें जो वर्तमान नौकरी से असंबंधित हों; नियोक्ता के सामने आने वाली समस्याओं के समाधान के लिए विचार-मंथन करें।

3 उपयोगी टेम्पलेट्स

कई वेबसाइटें मुफ्त SOAP टेम्पलेट प्रदान करती हैं। इनमें से अधिकांश चिकित्सा पेशों में उपयोग के लिए डिज़ाइन किए गए हैं, जिसमें क्लाइंट-सेंटरड थेरेपी और काउंसलिंग शामिल है। यहाँ तीन टेम्पलेट दिए गए हैं जिन्हें आप मेडिकल विज़िट, थेरेपी, या कोचिंग सत्र के लिए उपयोग कर सकते हैं।

1. चिकित्सा पेशेवरों के लिए SOAP नोट (केयर क्लाउड, n.d.):

2. परामर्श सत्रों के लिए SOAP नोट (पीडीएफ)

3. कोचिंग सत्रों के लिए SOAP नोट (पीडीएफ)

एक मुख्य संदेश

चाहे आप चिकित्सा, थेरेपी, परामर्श, या कोचिंग पेशे में हों, SOAP नोट्स मरीज़ों या ग्राहकों के साथ बातचीत को दर्ज करने का एक उत्कृष्ट तरीका हैं। SOAP नोट्स का उपयोग करना आसान है और इन्हें व्यक्ति के बारे में सबसे प्रासंगिक जानकारी संप्रेषित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। वे प्रगति का दस्तावेजीकरण भी प्रदान कर सकते हैं।

नैदानिक पेशेवरों के लिए, SOAP नोट्स प्रत्येक सत्र के समय क्लाइंट की स्थिति की एक स्पष्ट, संक्षिप्त तस्वीर प्रदान करते हैं। वे देखभाल की निरंतरता में योगदान करते हैं और जोखिम प्रबंधन तथा दुर्व्यवहार से सुरक्षा के लिए एक उपकरण हैं। क्लाइंट के लिए, वे उनकी समस्या, निदान, उपचार विकल्पों और योजनाओं का दस्तावेजीकरण प्रदान करते हैं।

SOAP नोट्स का उपयोग करने का आपका अनुभव कैसा रहा है? आपने उन्हें अपनी कोचिंग प्रैक्टिस में कैसे लागू किया है?

हमें उम्मीद है कि आपको यह लेख पढ़कर अच्छा लगा होगा। हमारे पाँच सकारात्मक मनोविज्ञान उपकरण मुफ्त में डाउनलोड करना न भूलें।