Qu'est-ce qu'une note SOAP en thérapie et en conseil (+ exemples) ?

Comment les médecins ou les thérapeutes peuvent-ils suivre l'évolution d'un patient ou d'un client d'une visite à l'autre ?

Comment ces professionnels communiquent-ils ces informations aux autres professionnels qui travaillent également avec le patient ou le client ?

Il y a quelques années, ce type de communication n'était pas facile. Le client devait souvent se souvenir, d'une visite à l'autre, de ce qu'il avait dit à un médecin, puis à un autre.

Aujourd'hui, les professionnels de la santé utilisent les notes SOAP à cette fin. Ce type de système de prise de notes offre un avantage certain : des informations claires et cohérentes sur chaque patient lors de chaque visite chez un prestataire. Lorsque les prestataires font partie du même groupe, ces informations peuvent être facilement partagées.

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Que sont les notes SOAP ?

Les professionnels des domaines médical et psychologique utilisent souvent les notes SOAP lorsqu'ils travaillent avec des patients ou des clients. Il s'agit d'un processus facile à comprendre qui permet de saisir les points critiques d'une interaction. Les coachs peuvent également utiliser les notes SOAP, moyennant quelques adaptations.

Les notes SOAP sont structurées et ordonnées de manière à ce que seules les informations vitales et pertinentes soient incluses. Initialement élaborées par Larry Weed il y a 50 ans, ces notes fournissent un "cadre d'évaluation des informations [et un] cadre cognitif pour le raisonnement clinique" (Gossman, Lew, & Ghassemzadeh, 2020).

Les notes SOAP sont principalement l'apanage des professionnels de la santé ; toutefois, en poursuivant votre lecture, vous verrez des exemples de la manière dont vous pourriez les adapter pour les utiliser dans une séance de coaching.

Pour commencer, l'acronyme SOAP désigne les éléments suivants :

Subjectif

Au cours de la première partie de l'entretien, le client ou le patient explique sa principale plainte (PC). Comme il peut y en avoir plusieurs, le rôle du professionnel est d'écouter et de poser des questions de clarification. Ces questions permettent de rédiger avec précision les parties subjectives et objectives des notes.

Le descripteur "subjectif" provient du point de vue du client concernant ses expériences et ses sentiments. Il peut également inclure le point de vue d'autres personnes proches du client.

Voici un exemple de note subjective : "Le client a des maux de tête. Le client s'inquiète de son incapacité à rester concentré et à atteindre ses objectifs."

Un autre acronyme utile pour saisir les informations subjectives est OLDCARTS (Gossman et al., 2020).

• Le début : Quand le CC a-t-il commencé ?
• Localisation : Où se trouve le CC ?
• Durée : Depuis combien de temps le CC dure-t-il ?
• Caractérisation : Comment le patient décrit-il le CC ?
• Facteurs atténuants et aggravants: Qu'est-ce qui rend la CC meilleure ? Pire ?
• Rayonnement : Le CC se déplace-t-il ou reste-t-il au même endroit ?
• Facteur temporel : Le CC est-il pire (ou meilleur) à un certain moment de la journée ?
• Gravité : Sur une échelle de 1 à 10, 1 étant le moins grave et 10 le plus grave, comment le patient évalue-t-il le CC ?

Pensez à un rendez-vous que vous avez eu avec un médecin. Combien de ces questions votre médecin vous a-t-il posées ? Il y a de fortes chances qu'il les ait toutes posées. Ces questions font partie de la collecte initiale d'informations et aident le médecin ou le thérapeute à évaluer, diagnostiquer et créer un plan de traitement.

Un coach peut facilement adapter cette méthode à ses séances et exclure tout ce qui ne s'applique pas.

Par exemple, un coach de vie peut ne pas avoir besoin de connaître ou de poser des questions sur la localisation, sauf si le client indique que chaque fois qu'il se trouve à un endroit particulier, il remarque X. Ici, l'idée est déplacée d'une localisation dans le corps à une localisation dans l'environnement.

Objectif

Le professionnel n'inclut dans cette section que des informations tangibles. Dans un contexte clinique, il peut s'agir de détails concernant

• Signes vitaux
• Résultats de l'examen physique
• Données de laboratoire
• Résultats d'imagerie
• Autres données diagnostiques
• Reconnaissance et examen de la documentation d'autres cliniciens

Voici quelques exemples cliniques : "La fréquence cardiaque du patient est de X." "L'examen des yeux du patient a révélé qu'il est incapable de lire les lignes X et X."

Dans une situation de coaching, un coach peut inclure certaines de ces informations, mais cela dépend de la raison pour laquelle le client cherche de l'aide auprès du coach et du type de coaching. Par exemple, un coach en santé ou en conditionnement physique pourrait vouloir noter des détails diagnostiques tels que les signes vitaux avant, pendant et après l'exercice.

La plupart des coachs ne parlent pas en termes de symptômes ou de signes, mais si c'est votre cas, il est important de comprendre la distinction entre les deux.

Les symptômes sont ce que la personne vous dit être en train de vivre sur le plan physique, psychologique et émotionnel. Ils représentent l'opinion subjective du client et doivent être inclus dans la partie "S" de vos notes.

Les signes sont des informations objectives liées aux symptômes exprimés par le client et sont inclus dans la section "O" de vos notes.

En reprenant l'exemple précédent, un coach pourrait déterminer que le "S" est le client qui exprime son inquiétude quant à son incapacité à accomplir des tâches et à atteindre un objectif plus important. Le "O" est l'observation que le client n'a pas d'appareil pour chronométrer son temps.

Après une discussion plus approfondie, le coach peut découvrir que le client ne planifie pas sa journée à l'aide d'un outil structuré. Il utilise des notes autocollantes comme aide-mémoire. Chacun de ces petits détails peut être lié au CC : une incapacité à rester concentré et à atteindre ses objectifs.

En revanche, un médecin évaluera le problème des maux de tête et testera la vue de la personne, en particulier si le patient ne porte pas encore de lunettes.

Le médecin pourrait également chercher à savoir si le patient souffre d'un trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité, car le CC mentionne une "incapacité à se concentrer et à atteindre des objectifs".

Évaluation

Dans cette section, le professionnel combine ce qu'il sait des informations subjectives et objectives. Le thérapeute ou le médecin identifie le problème principal, ainsi que les facteurs qui y contribuent.

Ils analysent également l'interaction entre les problèmes, ainsi que tout changement. Lorsque le clinicien a terminé, il dispose d'un diagnostic du problème, d'un diagnostic différentiel (autres explications possibles), d'une discussion et d'un plan.

Les coachs ne posent pas de diagnostic au sens traditionnel du terme. Leur rôle consiste généralement à aider un client à voir ce qu'il sait déjà, mais avec plus de clarté et, peut-être, un objectif renouvelé.

Plan

Le plan est le point de rencontre entre le caoutchouc et la route. En collaboration avec le client ou le patient, le clinicien élabore un plan pour l'avenir. Ce plan peut inclure des tests supplémentaires, des médicaments et la mise en œuvre de diverses activités (conseils, thérapie, changement de régime alimentaire et d'exercice physique, méditation, etc.)

Dans une relation de coaching, le coach travaille avec le client pour créer des objectifs réalistes, y compris des étapes progressives. Ce plan comprend des points de contrôle et des échéances pour chaque objectif plus petit et pour l'objectif plus grand. Le coach peut donner des devoirs, comme le ferait un thérapeute. Souvent, les devoirs offrent des possibilités d'auto-réflexion. Ils permettent également de s'exercer et d'acquérir de nouvelles compétences.

D'autres considérations et inclusions sont utilisées dans le domaine médical. Gossman et al. (2020) soulignent également plusieurs limites concernant l'utilisation des notes SOAP, notamment :

• L'ordre place les détails les moins essentiels en tête de liste. Cela oblige le clinicien à perdre du temps à rechercher les informations nécessaires lors des visites suivantes.
• Aucune section n'aborde la question de l'évolution des conditions au fil du temps.
• Il n'y a pas non plus de zone d'évaluation de l'efficacité du plan.

Pourquoi les notes SOAP sont-elles importantes ?

Cynthia Moreno Tuohy, directrice exécutive de l'Association for Addiction Professionals, souligne l'importance de la qualité des notes SOAP depuis plus de 40 ans.

Lors de la conférence 2016 du NCRG sur le jeu et l'addiction, elle a abordé les notes SOAP et les éléments d'une bonne documentation.

Selon Tuohy (2016), une bonne documentation comprend :

• Utilisation de citations directes du patient ou du client
• Distinction entre les faits, les observations, les données concrètes et les opinions.
• Informations rédigées au présent, le cas échéant
• Cohérence interne
• Des informations pertinentes avec des détails appropriés
• Des notes organisées, concises et reflétant l'application des connaissances professionnelles.

Les notes SOAP sont rédigées dans un langage concret et clair et évitent l'utilisation d'un jargon professionnel. Elles comprennent des descriptions faisant appel aux cinq sens, le cas échéant. Elles évitent également les termes à forte valeur ajoutée. Les impressions du clinicien sont étiquetées comme telles et basées sur des données observables. La documentation écrite consiste à rassembler les faits et non à les évaluer.

La documentation protège les professionnels médicaux et thérapeutiques tout en aidant le client. Des notes claires communiquent toutes les informations nécessaires sur le patient ou le client à toutes les personnes impliquées dans ses soins.

Les notes SOAP facilitent donc la coordination et la continuité des soins et font partie intégrante de toute approche de conseil efficace.

Rédiger vos notes SOAP

Il convient avant tout de garder à l'esprit que les notes SOAP doivent être détaillées, mais pas trop longues. Elles constituent un compte rendu clair et concis de chaque interaction avec le patient ou le client.

Il est essentiel de respecter le format, mais il est possible de le réorganiser de manière à ce que l'évaluation et le plan apparaissent en haut (APSO). Il est ainsi beaucoup plus facile de retrouver les informations dont vous pourriez avoir besoin lors de réunions ou de rendez-vous ultérieurs.

La vidéo suivante, réalisée par Jessica Nishikawa, fournit des informations supplémentaires sur les raisons pour lesquelles les notes SOAP sont utilisées, par qui et comment.

2 Exemples de notes SOAP

Votre client Tom Peters vous a rencontré ce matin. Vos notes sont les suivantes :

S : "Ils n'apprécient pas les efforts que je fournis."
O : Le client ne s'est pas assis lorsqu'il est entré. Il fait les cent pas, les mains serrées. Le client s'est assis et s'agite. Le client froisse une feuille de papier.
A : A besoin d'idées pour mieux communiquer avec son patron ; A besoin d'idées pour gérer son stress.
P : Pratiquer des scénarios de résolution de conflits ; Pratiquer la technique du balayage corporel ; Faire une promenade pendant le déjeuner tous les jours pendant une semaine.

Votre cliente Rosy Storme vous a rencontré cet après-midi.

S : "J'en ai assez de ne pas être pris en compte pour les promotions. Je ne sais pas comment leur faire voir ce que je peux faire."
O : La cliente est assise sur une chaise, affaissée en avant et enfouit son visage dans ses mains.
A : A besoin d'idées pour mieux communiquer ses idées à son patron ; A besoin d'idées pour demander plus de responsabilités ; A besoin d'idées pour suivre ses contributions.
P : S'entraîner à demander ce que l'on veut; se porter volontaire pour des fonctions au sein de l'entreprise qui n'ont rien à voir avec son travail actuel ; réfléchir à des solutions aux problèmes auxquels l'employeur est confronté.

3 modèles utiles

De nombreux sites web proposent des modèles SOAP gratuits. La plupart d'entre eux sont conçus pour être utilisés dans les professions médicales, notamment dans le cadre de thérapies et de conseils centrés sur le client. Voici trois modèles que vous pouvez utiliser lors d'une visite médicale, d'une thérapie ou d'une séance de coaching.

1. Note SOAP pour les médecins (Care Cloud, n.d.) :

2. Note SOAP pour les séances de conseil (PDF)

3. Note SOAP pour les séances de coaching (PDF)

Un message à emporter

Que vous soyez médecin, thérapeute, conseiller ou coach, les notes SOAP sont un excellent moyen de documenter les interactions avec les patients ou les clients. Les notes SOAP sont faciles à utiliser et conçues pour communiquer les informations les plus pertinentes sur l'individu. Elles permettent également de documenter les progrès réalisés.

Pour les professionnels de la santé, les notes SOAP offrent une image claire et concise de la situation du client au moment de chaque séance. Elles contribuent à la continuité des soins et constituent un outil de gestion des risques et de protection contre les fautes professionnelles. Pour le client, elles fournissent une documentation sur son problème, le diagnostic, les options de traitement et les plans.

Quelle est votre expérience de l'utilisation des notes SOAP ? Comment les avez-vous appliquées à votre pratique du coaching ?

Nous espérons que cet article vous a plu. N'oubliez pas de télécharger gratuitement nos cinq outils de psychologie positive.