Terminación de la terapia: El arte de dejar marchar al cliente con delicadeza

Terminar con éxito la relación entre terapeuta y cliente -lo que se conoce como finalización- es un aspecto crucial de la psicoterapia (Joyce, Piper, Ogrodniczuk y Klein, 2007).

Puede formar parte de un plan bien elaborado, indicando la siguiente fase del proceso psicoterapéutico, o puede producirse precipitadamente sin una consideración cuidadosa (Barnett, 2016).

En cualquier caso, se puede facilitar reconociendo el límite entre la fase de trabajo y la fase de finalización y el cambio hacia el proceso de finalización de la terapia (Joyce et al., 2007).

Este artículo examina cómo planificar la terminación y qué preguntas y actividades pueden ayudar a garantizar que satisfacemos las necesidades del cliente.

Antes de continuar, hemos pensado que le gustaría descargarse gratis nuestras cinco herramientas de psicología positiva. Estos ejercicios de base científica explorarán aspectos fundamentales de la psicología positiva, como las fortalezas, los valores y la autocompasión, y le proporcionarán las herramientas necesarias para mejorar el bienestar de sus clientes, alumnos o empleados.

¿Cuándo es el momento adecuado para terminar la terapia?

A diferencia de nuestras relaciones cotidianas, esperamos que la terapia tenga un final claro y definido.

Dicho esto, para el cliente puede suponer una sensación de pérdida de apego con el terapeuta y con lo que representa (Fragkiadaki y Strauss, 2012).

Si el cese es abrupto, puede dejar tanto al terapeuta como al cliente con preguntas sin respuesta y sentimientos de "ansiedad, tristeza y enfado" (Fragkiadaki y Strauss, 2012).

Y sin embargo, cuando la relación terapéutica y el resultado son vistos como positivos por el cliente, la terminación puede ser un proceso saludable, valioso y exitoso; tanto es así que los profesionales a menudo informan de orgullo y un nuevo sentido de fe en el proceso terapéutico (Fragkiadaki & Strauss, 2012).

Los terapeutas deben evaluar las necesidades de tratamiento en curso del cliente antes de iniciar la terminación. Y siempre que sea posible, la fase final de la relación debe producirse cuando se hayan alcanzado los objetivos. Sin embargo, en la realidad, a veces ocurre cuando el tiempo disponible para trabajar ha terminado, la cobertura del seguro ha cesado o el cliente ya no desea continuar (Felton, 2019).

Según la Asociación Americana de Psicología (2017), la relación de psicoterapia debe terminar cuando el cliente ya no está recibiendo beneficios del tratamiento o tiene el potencial de daño. Los factores específicos incluyen (Barnett & Coffman, 2015):

• El terapeuta no tiene las habilidades o competencias necesarias para satisfacer las necesidades del cliente.
• Surge una situación que podría afectar negativamente al juicio o la objetividad del terapeuta, por ejemplo, cuando se forma una relación secundaria inapropiada.
• Si el cliente se comporta de forma amenazadora y el terapeuta se siente en peligro.

El terapeuta y el cliente deben establecer los límites y el comportamiento adecuado al principio del proceso terapéutico, y parte de la planificación debe incluir una disposición para la derivación cuando la terminación sea abrupta.

Cómo terminar una terapia sin problemas: Guía rápida

La conclusión del tratamiento debe ser un proceso de colaboración entre el psicoterapeuta y el cliente, cuando este último esté preparado para que termine el tratamiento, dejando al mismo tiempo la "puerta abierta para una posible reanudación del trabajo" si fuera necesario (Wachtel, 2002).

La Sociedad para el Avance de la Psicoterapia sugiere seis estrategias para la terminación ética de la psicoterapia con el fin de evitar sentimientos de abandono (Barnett, 2016).

El término "abandono" sugiere que la terapia ha terminado antes de que las necesidades del cliente se hayan abordado con éxito o que el curso del tratamiento no era adecuado para satisfacerlas (Barnett, 2016).

El cese puede facilitarse mediante una planificación temprana y continua, como se resume en las seis etapas siguientes (modificado de Barnett, 2016).

1. Acuerde desde el principio cómo terminará la terapia

Los clientes deben conocer desde el principio la duración prevista del tratamiento. Si el tratamiento es de duración indefinida y se basa únicamente en los progresos realizados durante las sesiones, los clientes deben ser conscientes de las limitaciones que pueden derivarse del tiempo disponible, el seguro del cliente u otros factores.

Sólo cuando el cliente dispone de toda la información puede tomar una decisión informada y recibir el máximo beneficio del tratamiento.

2. Acordar los objetivos del tratamiento y las características del éxito.

Lo ideal es que, al final del tratamiento, el proceso terapéutico haya alcanzado todos sus objetivos. Pero para ello, el terapeuta y el cliente deben ponerse de acuerdo sobre el resultado previsto de la terapia.

Si bien los cambios en las circunstancias y las percepciones experimentadas durante el tratamiento pueden transformar los objetivos, estos deben establecerse con antelación para informar sobre la "naturaleza, el enfoque y el alcance del tratamiento" y su duración prevista (Barnett, 2016).

3. Prepárese para las interrupciones del tratamiento dirigidas por el terapeuta

Aunque no es intencionado, pueden darse situaciones que provoquen que el terapeuta ponga fin a la terapia; por ejemplo:

• El cliente no se beneficia del tratamiento.
• Un conflicto ético surge debido a una relación social, comercial, financiera o sexual nueva o desconocida hasta entonces (American Psychological Association, 2017).
• Por motivos de seguridad. Por ejemplo, si el terapeuta ha sido amenazado o se siente en peligro.
• Enfermedad, jubilación, circunstancias familiares, retiro o incluso fallecimiento.

Aunque algunas interrupciones pueden preverse, otras escapan al control del terapeuta. Debe redactarse un testamento profesional para determinar quién puede acceder a los registros del cliente, realizar una evaluación y organizar la derivación.

4. Interrupciones del tratamiento dirigidas por el cliente

Al igual que ocurre con las interrupciones dirigidas por el terapeuta, hay varios factores que pueden hacer que el cliente ponga fin al tratamiento, como por ejemplo

• Enfermedad
• Cambios financieros (por ejemplo, cobertura de seguros)
• Insatisfacción con el psicoterapeuta o la dirección del tratamiento
• Pérdida de empleo o traslado

El terapeuta debe hacer un intento razonable de ayudar a abordar cualquier necesidad de tratamiento en curso, aunque sólo sea para poner en contacto al cliente con recursos de tratamiento de sustitución.

Lo más probable es que los objetivos fijados al principio del tratamiento no se hayan alcanzado si el terapeuta o el cliente se retiran antes de tiempo.

5. Aclarar qué es y qué no es el abandono

"El abandono se produce cuando el psicoterapeuta no satisface adecuadamente las necesidades de tratamiento continuo del cliente" (Barnett, 2016).

Sin embargo, no es abandono si el cliente abandona o no puede cumplir sus obligaciones, o si la terapia termina de mutuo acuerdo y con el preaviso adecuado.

Ambas partes deben entender y aceptar qué es y qué no es el abandono para evitar comportamientos inadecuados y sacar el máximo partido de las sesiones.

6. Plan de rescisión

En el curso ordinario de los acontecimientos, la terminación no debería ser una sorpresa.

Por el contrario, debe planificarse y prepararse, trabajando en colaboración hacia el final de un tratamiento exitoso.

La finalización es una fase del tratamiento como cualquier otra. Debe ayudar al cliente a prepararse para aprovechar lo que ha aprendido y avanzar positivamente.

15 preguntas para sus clientes

Terminar la terapia es una parte integral del proceso terapéutico general. Si el proceso de finalización se inicia pronto, con objetivos terapéuticos claros, puede ser una experiencia positiva con un impacto duradero (Barnett, 2016).

Cuando se elaboran planes de tratamiento claros y se acuerdan metas y objetivos desde el principio, la línea de meta es más clara.

A medida que la terapia se acerca a su fin, es esencial evaluar la disposición del cliente para la terminación a través de la observación y la discusión, prestando atención a (Bhatia & Gelso, 2017; Barnett & Coffman, 2015):

• Reducción de los síntomas o cuestiones relativas al problema presentado
• Mejora de las relaciones
• Más lenguaje corporal positivo
• Una mejor perspectiva de futuro
• Mejoras en el funcionamiento en el trabajo, la escuela o el hogar

Es posible que ahora el cliente esté mejor con otras formas de tratamiento o que, basándose en los conocimientos y la experiencia del terapeuta, la terapia ya no sea necesaria.

La evaluación a lo largo del proceso terapéutico es crucial, sobre todo a medida que se acerca el final.

Preguntas sobre el bienestar del cliente

Pida a los clientes que se puntúen a sí mismos en las siguientes preguntas para evaluar en qué punto se encuentran a medida que se acerca el final del tratamiento (1 - nunca, 2 - rara vez, 3 - a veces, 4 - a menudo, 5 - siempre):

• ¿Te has sentido feliz?
• ¿Ha sido más capaz de afrontar los problemas que le llevaron a terapia?
• ¿Te has sentido bien contigo mismo?
• ¿Ha mejorado su vida familiar?
• ¿Duermes mejor?
• ¿Está satisfecho con sus relaciones?
• ¿Ha llevado una vida más sana (dieta, ejercicio, etc.)?
• ¿Ha conseguido concentrarse?
• ¿Ha podido asistir y sobrellevar la situación en el trabajo/la escuela?

Disposición del cliente a terminar la terapia

Las preguntas específicas para la fase de finalización de la terapia pueden medir la disposición del cliente a través del reconocimiento de sus sentimientos positivos con respecto a la finalización del proceso.

Formule al cliente las siguientes preguntas:

4 Actividades y ejercicios para las últimas sesiones

Las actividades y ejercicios pueden ayudar a clientes y terapeutas a prepararse para el final de la terapia y a preparar la última sesión.

Las siguientes actividades pueden adaptarse y utilizarse en sesiones de telesalud.

Cartas de fin de terapia

Del terapeuta al cliente

Cuando la terapia llega a su fin, puede ser útil que el terapeuta escriba una carta al cliente para recordarle el camino recorrido y los progresos realizados.

Considere la posibilidad de escribir una carta o un correo electrónico al cliente para animarle a cerrar la relación y como recordatorio de sus éxitos.

Tenga en cuenta los siguientes puntos a la hora de redactar la carta:

• Agradezca al cliente la oportunidad de trabajar juntos.
• Describa el enfoque de la terapia.
• Describa el problema que presentó el cliente al principio.
• Recuerde al cliente cómo abordó o desentrañó el problema.
• Discutir patrones de comportamiento, sentimientos y pensamiento.
• Describa algunos cambios realizados y estrategias de afrontamiento adoptadas por el cliente.
• Recuerde al cliente las mejoras que ha observado en él.
• Comente algunos de los cambios que el cliente ha introducido en su vida.
• Señale que faltará a las sesiones regulares pero que estará disponible si es necesario.

Del cliente al terapeuta

Un cliente también puede desarrollar un sentido saludable de cierre creando una carta para el terapeuta.

Los niños, en particular, pueden beneficiarse de una estructura/forma. Por ejemplo:

Estimado:

Recuerdo cuando..:

Fue divertido cuando:

Siento que:

Eso espero:

Gracias por:

Firmado:

Regla de los 5 segundos

Esta divertida actividad es beneficiosa para los niños, pero también valiosa para los adultos.

• El terapeuta crea un conjunto de tarjetas con una instrucción en cada una, por ejemplo
  • Nombra tres sentimientos negativos
  • Nombra tres sentimientos positivos
  • Nombra tres nuevas habilidades de afrontamiento para la ira/estrés, etc.
  • Nombra a tres personas con las que puedas hablar
• El cliente selecciona una instrucción y dispone de cinco segundos para responder (puede realizarse en grupo).

En las sesiones en línea o de vídeo, el cliente elige un número y el terapeuta lee la tarjeta asociada.

Lo que me llevo

Como actividad final de la sesión, es útil hablar de las herramientas y habilidades que el cliente se llevará consigo tras una serie de terapias satisfactorias.

Pida al cliente que comente cada uno de los siguientes puntos y, a continuación, añada sus ideas sobre cualquier cosa que haya olvidado:

• Estrategias de afrontamiento
• Afirmaciones positivas
• Técnicas de visualización
• Herramientas para aliviar el estrés, como la respiración y la atención plena.
• Apoyo en forma de personas, números de contacto, recursos en línea, etc.
• Habilidades aprendidas, como el manejo del estrés y la gestión de la ira
• Razones para ser positivo y tener esperanza
• Objetivos alcanzados y progresos realizados

Después, puede ser útil proporcionar al cliente un resumen de lo que se ha dicho.

4 Actividades para sus sesiones de telesalud

Con la creciente popularidad de la atención en línea, la atención combinada y la terapia virtual, es importante garantizar que la terminación siga siendo colaborativa.

Considere y discuta lo siguiente en el período previo a la finalización de la terapia (Goode, Park, Parkin, Tompkins, & Swift, 2017):

1. Revise los objetivos acordados y evalúe los avances hacia su consecución. Una herramienta en línea como Quenza puede ayudar a revisar el estado de cada objetivo y centrarse en las áreas que necesitan mayor atención.
2. Volver y revisar el contrato en línea.
3. Resuma las lecciones aprendidas y los progresos realizados por el cliente.
4. Confirme la fecha de la última sesión y los recursos necesarios tras la finalización.

Hojas de trabajo y evaluaciones útiles para el despido

Utilice las siguientes hojas de trabajo para ayudarle en el proceso de rescisión.

Listas de control de despidos

Una lista de verificación de terminación puede ser útil cuando tanto el terapeuta como el cliente comienzan a considerar el final de la relación terapéutica (modificado de Norcross, Zimmerman, Greenberg y Swift, 2017):

Hoja de trabajo de despido

Niños y adultos pueden beneficiarse de escribir lo que les gustaría conseguir en sus últimas sesiones.

Pida al individuo o al grupo que responda a lo siguiente, verbalmente o por escrito:

Estos formularios pueden cumplimentarse por correo electrónico o mediante una herramienta en línea.

3 Rituales de cierre para terapia de grupo

Aunque las preguntas y actividades anteriores son igualmente apropiadas para las sesiones de terapia de grupo, hay algunas preguntas y enfoques adicionales que también pueden ser útiles (Terry, 2011):

Preguntas sobre la finalización de grupos

Pida a cada persona que responda a las siguientes preguntas en privado o en grupo:

• ¿Cómo ha sido formar parte del grupo?
• ¿Cuál ha sido el aspecto más/menos útil?
• ¿Qué has aprendido sobre ti mismo o sobre cómo te ven los demás?
• ¿Cuáles fueron los momentos más significativos?
• ¿Hay algo que te arrepientas de no haber dicho o compartido?
• ¿Cómo se siente la gente ante el final del grupo?
• ¿Qué opina del fin del grupo?

Discutir los miedos en grupo

Pida a cada persona que discuta las siguientes preguntas en privado o en grupo:

• Mi temor es que ...
• Mi esperanza es que ...
• Lo que más me gustaría llevarme de estas sesiones es...

Ejercicio de regalo

Escribe algo que te haya aportado cada persona del grupo.

Tal vez le hayan hecho reír, le hayan dado esperanza o hayan comprendido su perspectiva.

Debajo de cada descripción, describa un regalo humorístico (imaginario) que podría hacer a cada persona, como un superpoder, un espejo mágico para verse tal y como es o un animal parlante.

Lea los regalos en una de las últimas sesiones a cada persona que se haya ofrecido voluntaria para recibir comentarios.

Recursos relevantes de PositivePsychology.com

A lo largo de nuestro blog, encontrarás muchas herramientas que puedes transmitir a tus clientes para ayudarles a continuar en una dirección positiva tras la finalización de la relación terapéutica.

Éstos son sólo algunos de los que pueden ayudar:

• Plantilla de diario de pensamiento sencillo
  Esta sencilla plantilla de diario de pensamientos puede ayudar a los clientes a vincular sistemáticamente experiencias y situaciones con pensamientos y emociones, sirviendo como herramienta útil para revisar la mentalidad comúnmente adoptada.
• Voluntad, objetivos y plan de acción
  Esta plantilla de planificación ayuda a los clientes a identificar sus objetivos vitales más valiosos, anticiparse a los obstáculos psicológicos y poner en marcha un plan práctico.
• Contrato de conducta
  Esta hoja de trabajo ayuda a los clientes a conseguir el apoyo de amigos o familiares de confianza mediante un contrato para fomentar conductas y hábitos adaptativos y evitar reforzar los negativos.
• Plan de una hora contra el estrés
  Esta hoja de trabajo proporciona un plan de acción de 60 minutos para hacer frente a las demandas intensas, ayudando a los clientes a trabajar sistemáticamente a través de una lista de tareas que requieren su atención más urgente.
• Crear nuevos hábitos
  Esta hoja de ejercicios explica sucintamente cómo se forman los hábitos e incluye un espacio para que los clientes elaboren un plan para desarrollar un nuevo hábito positivo.

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Un mensaje para llevar a casa

Terminar bien la terapia es crucial para el proceso terapéutico en general.

La terminación debe reconocerse como una parte valiosa del proceso terapéutico, que puede suscitar emociones tanto en el terapeuta como en el cliente (Fragkiadaki y Strauss, 2012).

Si se gestiona y planifica desde el principio, la terminación que tiene en cuenta las implicaciones éticas y clínicas será una fase positiva del tratamiento.

El despido no debería ser una sorpresa a menos que concurran circunstancias inusuales.

Una sólida "alianza de trabajo durante la fase de tratamiento" predice el resultado general del tratamiento (Bhatia y Gelso, 2017). Es fundamental establecer una relación terapéutica sólida durante la terapia con una comunicación regular, abierta y eficaz.

Unos objetivos terapéuticos claros y el inicio temprano de la finalización pueden tener efectos positivos y duraderos, consolidando los aprendizajes y preparando al cliente para "avanzar positivamente cuando termine el tratamiento" (Barnett, 2016).

Acuerde los objetivos y el final de la terapia en las primeras sesiones. Evalúe periódicamente si el cliente está progresando hacia los resultados deseados y comience a planificar con antelación el final del tratamiento.

Las preguntas y las hojas de trabajo de este artículo ponen de relieve cuestiones que deben tenerse en cuenta antes de rescindir el contrato, al tiempo que recuerdan al cliente el trabajo que ha realizado y el éxito que ha tenido en la consecución de sus objetivos.

Esperamos que haya disfrutado leyendo este artículo. No olvide descargar gratuitamente nuestras cinco herramientas de psicología positiva.