La relación terapéutica en el asesoramiento psicológico: Explicación de las 4 fases

La psicoterapia se ha descrito como una danza, "una sincronía de la mente y el cuerpo que se produce entre el terapeuta y el cliente" (Schore, 2014, p. 388).

La psicoterapia y el asesoramiento en general son espacios de interacción auténtica, íntima y única entre el cliente y el terapeuta.

Con más de 200 enfoques diferentes de asesoramiento, hay algunos puntos clave que todos los métodos comparten (Rivera, 1992).

Toda forma de terapia requiere una relación interpersonal, con el objetivo de ayudar al cliente a curarse o aliviar su angustia. Por lo tanto, comprender esta relación sagrada es algo que cualquier persona en una posición de ayuda debe tratar de hacer.

Llamamos alianza terapéutica a esta relación increíble y única, y en este artículo explicamos sus cuatro fases.

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¿Qué es la Alianza Terapéutica en Psicología?

Las investigaciones que examinan los resultados de la psicoterapia y el asesoramiento han descubierto que sólo el 15% del éxito del tratamiento puede atribuirse al tipo de terapia o a las técnicas administradas (Hubble, Duncan y Miller, 1999).

Más importantes que la técnica o el tipo de terapia son las cualidades del terapeuta y la alianza terapéutica global.

Durante los últimos 80 años, los psicoterapeutas han defendido que los factores comunes no específicos son los responsables del éxito de su trabajo (Groth-Marnat, 2009). Dentro del campo de la psicología, la alianza terapéutica es fundamental para estos factores comunes.

El concepto de alianza terapéutica se remonta a la idea de Freud (1913) de la transferencia, que inicialmente se consideró completamente negativa. Más tarde, Freud consideró la idea de un vínculo beneficioso entre el terapeuta y el cliente en lugar de etiquetarla simplemente como una proyección problemática.

Zetzel (1956) definió posteriormente la alianza terapéutica como un componente de relación no neurótica y no transferencial entre un paciente y un terapeuta que permite al paciente comprender al terapeuta y al terapeuta comprender las interpretaciones de la experiencia del cliente.

Rogers (1951) es probablemente más conocido por hacer hincapié en el papel del terapeuta en la relación, dando lugar a lo que hoy conocemos como terapia centrada en el cliente. Los componentes activos de una relación terapéutica, según Rogers (1951), son la empatía, la congruencia y la consideración positiva incondicional.

También conocemos la relación terapéutica como alianza terapéutica, alianza de ayuda y alianza de trabajo, todas ellas referidas a la relación entre un profesional sanitario (consejero/terapeuta) y el cliente o paciente.

Es la relación de colaboración entre estas dos partes comprometidas en la lucha común para superar el sufrimiento del paciente y sus pensamientos y comportamientos autodestructivos, y efectuar un cambio beneficioso.

La investigación sobre el poder de la relación terapéutica ha acumulado más de 1.000 hallazgos que incluyen su capacidad para predecir la adherencia, el cumplimiento, la concordancia y los resultados en una amplia gama de diagnósticos y entornos de tratamiento (Orlinsky, Ronnestad y Willutski, 2004).

Modelo de relación terapéutica: Explicación de los 3 componentes

No es ningún secreto que las relaciones afectan a la curación personal.

La alianza terapéutica es una relación única; las interacciones, los vínculos y el propósito desempeñan un papel en la curación del cliente, el progreso del tratamiento y el éxito de los resultados.

Transferencia

Freud (1905) fue el primero en describir la transferencia como la repetición de una antigua relación. Se produce cuando los sentimientos de un antiguo objeto/evento significativo crean sentimientos e impulsos que se transfieren al terapeuta.

La transferencia no se basa en la relación real, sino en distorsiones inconscientes y regresivas. Una nueva concepción de la transferencia la describe como una comunicación interactiva, donde la simetría entre el cliente y el terapeuta es el verdadero motor del tratamiento y el cambio (Lingiardi, Holmquist y Safran, 2016).

En pocas palabras, la transferencia es el "traspaso" de sentimientos de antiguas relaciones al terapeuta. Esto puede crear un espacio para la reflexión, la curación y el aprendizaje de pautas más sanas de relación con los demás.

Alianza de trabajo

La alianza de trabajo es un componente de la relación terapéutica. Puede definirse como la unión del lado razonable del cliente con el lado analítico del terapeuta.

Bordin (1979) es famoso por conceptualizar la alianza de trabajo en tres partes: las tareas, los objetivos y el vínculo.

• Las tareas son los pasos, métodos y técnicas que hay que poner en práctica para alcanzar los objetivos del cliente.
• Los objetivos son lo que el cliente desea obtener de la terapia y dependen del problema que presente.
• El vínculo entre el terapeuta y el cliente se forma a partir de la confianza en que las tareas seleccionadas harán avanzar al cliente hacia sus objetivos.

Relación real

La relación real comprende la atracción interpersonal y la compatibilidad que tienen lugar entre el cliente y el terapeuta.

Gelso (2011) ha descrito el concepto de relación real en terapia como un concepto que consta de dos partes: autenticidad y realismo.

La autenticidad es la intención de evitar el engaño, incluido el autoengaño. El terapeuta debe conocerse a sí mismo y presentar una imagen precisa de quién es en la relación.

El realismo consiste en experimentar al cliente de un modo que le beneficie. Esta idea de realismo dentro de la relación abarca tanto la empatía como la comprensión.

4 Fases y etapas de la Alianza

La alianza terapéutica es dinámica por naturaleza. Una alianza sana incluirá rupturas y reparaciones a lo largo de las etapas de la terapia.

Luborsky (1976) distinguió dos grandes fases de la alianza terapéutica. Las primeras fases de la terapia se basan en la percepción que tiene el cliente del apoyo y la empatía del terapeuta.

En las fases posteriores de la terapia, se desarrolla una relación de colaboración para superar o abordar los problemas del cliente. Durante esta segunda fase, existe una responsabilidad compartida en el trabajo hacia los objetivos.

Rivera (1992) ha esbozado cuatro etapas de la relación terapéutica.

1. Compromiso

En la etapa inicial, el paciente y el terapeuta llegan a un acuerdo para dedicar tiempo y energía a la consecución de objetivos específicos. En esta etapa, la percepción del terapeuta, la intensidad de la motivación del cliente y la compatibilidad de personalidad/experiencias son factores importantes.

La Hoja de Trabajo de Preguntas Milagrosas es una forma estupenda de que el cliente y el terapeuta identifiquen los objetivos en los que van a trabajar juntos. A medida que el cliente escribe y dibuja su vida/mundo/estado emocional ideal, aumenta su capacidad de comprometerse a trabajar para conseguirlo. Aclara aún más los ideales del cliente para que el terapeuta logre una dirección común.

2. Proceso

Es la etapa más compleja y constituye el cuerpo del tratamiento y de la relación. Es cuando el terapeuta busca patrones, reúne información y la consolida.

El terapeuta buscará desencadenantes, ciclos e interacciones repetitivas en el cliente. En esta fase también es cuando el terapeuta obtendrá información adicional y tratará de aplicar el cambio.

En la fase de proceso pueden utilizarse diversas tareas, técnicas y enfoques terapéuticos.

3. Cambia

Esta etapa representa la conclusión y el éxito del plan de tratamiento. El cliente puede aceptar su estado mental o emocional y adoptar hábitos para mejorar su bienestar.

4. Terminación

Durante esta etapa, el cliente "se gradúa". El terapeuta y el cliente pueden reconocerse mutuamente como individuos autónomos e independientes.

En esta fase, se han resuelto la transferencia positiva y las formas regresivas de dependencia. El cliente ha recibido permiso y derechos para desarrollar su vida de forma independiente.

La hoja de trabajo Prevención de recaídas en salud mental es una herramienta maravillosa para aplicar en la fase de finalización del tratamiento. Esta hoja de trabajo destaca las señales de advertencia y los factores desencadenantes que el cliente debe tener en cuenta al finalizar el tratamiento. También es una forma estupenda de que el cliente se responsabilice del trabajo que ha hecho en terapia y de su futura salud mental.

4 ejemplos de la vida real

Es importante identificar ejemplos concretos de los componentes y fases de la terapia.

En la primera fase del compromiso, la impresión que el cliente tiene del terapeuta es fundamental para profundizar en la relación y pasar con éxito a las fases siguientes.

A continuación se ofrecen ejemplos de prácticas útiles que los terapeutas pueden aplicar para optimizar el proceso terapéutico, y de prácticas perjudiciales que deben evitarse.

Respuesta empática

Las respuestas empáticas son fundamentales para establecer una sólida alianza terapéutica en las primeras fases de la terapia.

La investigación ha supervisado específicamente la respuesta del cliente al tratamiento utilizando el "feedback del cliente" como medida del nivel de empatía del terapeuta y la valoración del cliente de la alianza terapéutica, el cumplimiento y la retención en la terapia. Los terapeutas que muestran los niveles más altos de empatía tienen las calificaciones más altas de retroalimentación del cliente y el éxito del cliente (Duncan, 2010).

Las respuestas empáticas reflejan tanto el contenido de lo que el cliente está diciendo como cómo se siente al respecto. He aquí un ejemplo de este tipo de conversación.

Terapeuta: ¿Qué es lo que está experimentando?

Cliente: Tengo mucha ansiedad por los estudios.

Terapeuta: ¿Puede explicarnos algo más?

Cliente: Mis padres siempre me están regañando por mis notas, y nunca son lo suficientemente buenas.

Terapeuta: ¿Te he oído decir que tus padres te regañan porque tus notas nunca son lo bastante buenas y que eso te provoca ansiedad en los estudios?

Cliente: Sí, exactamente. Es muy difícil.

Transferencia

En la fase de proceso de la terapia, la transferencia y la contratransferencia se convierten en aspectos importantes de la alianza terapéutica.

La transferencia se produce en terapia cuando el cliente proyecta en el terapeuta los sentimientos que tiene (o que está experimentando por otra persona de su vida). En este ejemplo, el cliente proyecta en el terapeuta la ira que siente hacia sus padres.

Terapeuta: Ha mencionado que su padre le hizo daño cuando era joven.

Cliente: ¡Eso no es lo que he dicho! Nunca me escuchas ni me oyes bien. Eres igual que mis padres, malinterpretando todo lo que digo.

Este vídeo ofrece otro claro ejemplo de cómo se desarrolla la transferencia al observar las relaciones pasadas y las acciones actuales.

La transferencia puede producirse en cualquier relación, pero los terapeutas deben ser muy conscientes de cuándo se produce en una sesión para crear una relación sana (Shimokawa, Lambert y Smart, 2010).

Cuando los terapeutas pueden identificar la transferencia y crear respuestas más sanas, se refuerza la alianza terapéutica y se enseña a los clientes formas más sanas de interactuar con los demás.

Contratransferencia

La contratransferencia es cuando el terapeuta proyecta sus sentimientos en el cliente. Esto puede ser perjudicial para la alianza terapéutica y el progreso del cliente. Ser consciente de la contratransferencia es una parte importante del proceso y del crecimiento profesional del terapeuta.

En el siguiente ejemplo, el terapeuta ofrece consejos en lugar de escuchar al cliente, ofrecerle espacio y crear una atmósfera que le permita encontrar sus propias soluciones o procesar sus emociones.

Cliente: Mi marido espera de mí que trabaje a jornada completa y que me ocupe de todas las tareas domésticas. No puedo hacerlo todo, me parece imposible y él es muy exigente.

Terapeuta: ¿Por qué no contrata a una asistenta para las tareas domésticas? Los dos ganáis lo suficiente para permitíroslo.

Otros aspectos de la contratransferencia son la atracción del terapeuta por el cliente o la implicación excesiva o insuficiente en la situación.

Un ejemplo de infraimplicación podría darse si un cliente sufriera una agresión sexual y el terapeuta culpara a la víctima. En lugar de escuchar al cliente, el terapeuta se identifica con el agresor y le disuade de presentar cargos. Este ejemplo se calificaría como contratransferencia negativa (Jorgenson, 1995).

Establecer el compromiso

Este breve vídeo de "Jane" y "John" muestra los obstáculos a los que se enfrentan muchos nuevos consejeros a la hora de establecer una alianza terapéutica sólida durante la primera sesión o en las primeras fases de la terapia.

Una mirada a los límites saludables en la terapia

Al tiempo que se subraya la importancia de la relación terapéutica, es importante abordar la cuestión de los límites en las relaciones profesionales. Establecer límites sanos al principio de la terapia es una forma de crear un entorno terapéutico sano, que conduce a una terapia eficaz.

Los límites saludables incluyen la auto-revelación apropiada para establecer confianza y una conexión con el cliente (Zur, 2018). La autodivulgación puede ayudar a los clientes a sentirse aceptados y normalizar su situación.

Las normas y los rituales son otras formas de establecer límites saludables (Zur, 2018).

Las reglas dan a un cliente parámetros dentro de una sesión para que tenga la libertad de explorarse a sí mismo, sus pensamientos y sus emociones. Las normas pueden incluir limitar el uso del teléfono móvil o no permitir el uso de un lenguaje despectivo o negativo.

Los rituales ayudan a proporcionar estabilidad y coherencia al cliente de una sesión a otra. Pueden crearse en colaboración con el cliente. Un ritual puede incluir un ejercicio de atención plena al comienzo de cada sesión o terminar la sesión con un pensamiento final o una palabra de gratitud.

Las violaciones de los límites son siempre poco éticas, normalmente ilegales, y se producen cuando un terapeuta cruza la línea de la integridad, utilizando el poder para explotar al cliente (Lazarus & Zur, 2002).

Sin embargo, cuando los terapeutas cruzan los límites pensando en el bienestar del cliente, es probable que mejore la alianza terapéutica. Puede ser una parte eficaz de establecer, mantener y reparar la valiosa relación terapéutica.

Los siguientes son ejemplos de cruce de límites beneficioso, y ninguno constituye una "relación dual" (una relación no ética):

• Caminar con un cliente en un espacio abierto fuera de la oficina para volar una cometa y superar el miedo a las cometas.
• Revelación adecuada de uno mismo para ofrecer una perspectiva alternativa, crear conexiones auténticas o nivelar el terreno de juego.
• Asistir a la actuación de un cliente para mostrar apoyo a sus aficiones o pasiones
• Acompañar a un adicto en su primera reunión de 12 pasos

"Las fronteras son como las vallas: están hechas por el hombre y diseñadas para separar. Al estar hechas por el hombre, pueden construirse o desmontarse, elevarse o rebajarse y hacerse más o menos permeables".

(Zur, 2018, p. 29)

Cruzar los límites debe abordarse teniendo en cuenta dos cosas: el bienestar del cliente y el objetivo/eficacia de la técnica. Debe formar parte de un plan de tratamiento bien diseñado que tenga en cuenta el problema que presenta el paciente, su personalidad, su entorno, su cultura, su historia y el entorno/contexto terapéutico.

En este artículo, compartimos más intervenciones para utilizar mindfulness en el asesoramiento.

Relaciones terapéuticas frente a relaciones sociales

La diferencia entre la relación terapéutica y una relación social no profesional puede destacarse en esta definición de psicoterapia:

"Una relación intencionada y voluntaria entre al menos dos personas, una que se supone que sabe lo que hace y otra que quiere ayuda para cambiar su vida a mejor".

(Rivera, 1992, p. 52)

Orientado a objetivos

Esta definición subraya que la terapia es una relación con un propósito definido. No es accidental, y hay objetivos establecidos dentro de la duración de la relación. Es una relación voluntaria y formal que requiere el consentimiento y el compromiso de trabajar para alcanzar los objetivos acordados.

En función del tiempo

Idealmente, la relación terapéutica tiene un punto de partida y un punto final claros. Progresa a través de las cuatro etapas descritas anteriormente: compromiso, proceso, cambio y finalización.

Dinámica de poder

Existe una clara dinámica de poder en la relación terapéutica, por lo que la ética, los límites y las relaciones duales son una parte crucial de la formación y la certificación en psicoterapia.

El terapeuta se encuentra en una posición de poder porque posee competencias y habilidades profesionales. El terapeuta conoce las técnicas e intervenciones necesarias para el cambio y puede interpretar los datos presentados por el cliente.

Es una relación unilateral, en la que el terapeuta atiende las necesidades del cliente sin reciprocidad emocional/mental.

Recursos relevantes de PositivePsychology.com

Nuestro Positive Psychology Toolkit© proporciona una gran cantidad de recursos para terapeutas que son relevantes para cada etapa del proceso terapéutico.

Tanto si el cliente debe trabajar la comunicación, la regulación emocional, el establecimiento de límites, la autorreflexión, el afrontamiento, la resiliencia, las relaciones o la autoaceptación, nuestra amplia base de datos de hojas de trabajo, evaluaciones e intervenciones puede adaptarse a cualquier proceso o relación terapéutica.

He aquí tres hojas de trabajo especialmente beneficiosas:

• Assess Barriers to an Accepting Attitude
  Los terapeutas pueden utilizar esta hoja para reflexionar sobre qué pensamientos y creencias pueden estar frenando una actitud de mayor aceptación. Esta hoja de trabajo puede utilizarse después de las sesiones de terapia individual o al final del día.
• ¿Cuál es su estilo de validación?
  Esta herramienta también puede ser eficaz para que los terapeutas la utilicen con sus clientes. Proporciona una forma útil de practicar y verificar las habilidades de validación profesional en cualquier situación.
• Understanding Context and Differences
  Sin darse cuenta, el terapeuta puede estar dejando que las diferencias contextuales y entre cliente y terapeuta nublen su juicio, impidiendo que la empatía y la comprensión crezcan y se comuniquen. Esta herramienta puede utilizarse para revisar una sesión y la interacción con un cliente para ver si hubo algún sesgo que pudiera dañar la alianza terapéutica.

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Un mensaje para llevar a casa

Una y otra vez, clientes y profesionales comprueban que la formación, las habilidades, las certificaciones, los títulos, las técnicas y los tipos de enfoque terapéutico importan muy poco sin una relación terapéutica sólida.

Sin embargo, una relación terapéutica es algo que no se puede enseñar explícitamente.

A través de la comprensión, la experiencia, la práctica y la autorreflexión, los terapeutas pueden trabajar para dominar la alianza terapéutica y las etapas del proceso terapéutico. Merece la pena invertir tiempo y energía en fomentar estas importantes habilidades relacionales para mejorar la vida personal y profesional.

Establecer una relación significativa es posible a través de habilidades de comunicación de calidad, empatía, franqueza, autenticidad y la capacidad de colaborar con los objetivos y deseos del cliente (Horvath, 2001).

La relación terapéutica es una relación de intimidad y fortaleza. Es diferente para cada cliente, un equilibrio entre lo duro y lo blando, el dar y el recibir. Es una relación que ofrece espacio para la reflexión y la curación, y es la mejor herramienta del terapeuta para provocar cambios positivos en las vidas de los demás.

Esperamos que haya disfrutado leyendo este artículo. No olvide descargar gratuitamente nuestras cinco herramientas de psicología positiva.