¿Qué son las notas SOAP en terapia y asesoramiento? (+ Ejemplos)

¿Cómo hacen los médicos o terapeutas para hacer un seguimiento de lo que ocurre con un paciente o cliente de una visita a otra?

¿Cómo comunican estos profesionales esta información a otros profesionales que también trabajan con el paciente o cliente?

Hace años, este tipo de comunicación no era fácil. A menudo significaba que un cliente tenía que recordar de visita en visita lo que decía a un médico y luego a otro.

Actualmente, los profesionales de la medicina utilizan notas SOAP para este fin. Este tipo de sistema de toma de notas ofrece una clara ventaja: información coherente y clara sobre cada paciente durante cada visita a un proveedor. Cuando los proveedores forman parte del mismo grupo, esta información puede compartirse fácilmente.

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¿Qué son las notas SOAP?

Los profesionales de la medicina y la psicología suelen utilizar notas SOAP cuando trabajan con pacientes o clientes. Son un proceso fácil de entender para capturar los puntos críticos durante una interacción. Los entrenadores también pueden utilizar las notas SOAP, con algunas adaptaciones.

Las notas SOAP están estructuradas y ordenadas para que sólo se incluya la información vital y pertinente. Desarrolladas inicialmente por Larry Weed hace 50 años, estas notas proporcionan un "marco para evaluar la información [y un] marco cognitivo para el razonamiento clínico" (Gossman, Lew y Ghassemzadeh, 2020).

Las notas SOAP son principalmente el ámbito de los profesionales médicos; sin embargo, a medida que continúe leyendo, verá ejemplos de cómo podría adaptarlas para su uso en una sesión de coaching.

Para empezar, las siglas SOAP significan los siguientes componentes:

Subjetivo

Durante la primera parte de la interacción, el cliente o paciente explica su queja principal. Puede haber más de una, por lo que el papel del profesional es escuchar y hacer preguntas aclaratorias. Estas preguntas ayudan a redactar con precisión las partes subjetiva y objetiva de las notas.

El descriptor "subjetivo" proviene de la perspectiva del cliente con respecto a sus experiencias y sentimientos. También puede incluir la opinión de otras personas cercanas al cliente.

Un ejemplo de nota subjetiva podría ser: "El cliente tiene dolores de cabeza. Elcliente expresó su preocupación por la incapacidad de mantener la concentración y alcanzar objetivos".

Otro acrónimo útil para captar información subjetiva es OLDCARTS (Gossman et al., 2020).

• Inicio: ¿Cuándo comenzó la CC?
• Ubicación: ¿Dónde se encuentra el CC?
• Duración: ¿Desde cuándo existe la CC?
• Caracterización: ¿Cómo describe el paciente la CC?
• Factores atenuantes y agravantes: ¿Qué hace que la CC mejore? ¿Peor?
• Radiación: ¿El CC se desplaza o permanece en un lugar?
• Factor temporal: ¿La CC es peor (o mejor) a una determinada hora del día?
• Gravedad: Utilizando una escala del 1 al 10, siendo 1 el menos grave y 10 el más grave, ¿cómo valora el paciente la CC?

Piense en alguna vez que haya ido al médico. ¿Cuántas de estas preguntas le hizo su médico? Lo más probable es que se las haya hecho todas. Estas preguntas forman parte de la toma inicial de información y ayudan al médico o al terapeuta a evaluar, diagnosticar y crear un plan de tratamiento.

Un coach puede adaptar fácilmente este método a sus sesiones y excluir lo que no proceda.

Por ejemplo, es posible que un coach de vida no necesite saber o preguntar sobre la ubicación a menos que el cliente indique que cada vez que está en un lugar determinado, nota X. Aquí, la idea se desplaza de una ubicación en el cuerpo a una ubicación en el entorno.

Objetivo

El profesional sólo incluye en esta sección información que es tangible. En un entorno clínico, podría tratarse de detalles sobre:

• Signos vitales
• Resultados del examen físico
• Datos de laboratorio
• Resultados de imágenes
• Otros datos de diagnóstico
• Reconocimiento y revisión de la documentación de otros clínicos

Algunos ejemplos clínicos son: "La frecuencia cardíaca del paciente es X". "Al examinar los ojos del paciente, se descubrió que es incapaz de leer las líneas X y X".

En una situación de coaching, un coach puede incluir parte de esta información, pero depende del motivo por el que el cliente busca la ayuda del coach y del tipo de coaching. Por ejemplo, un coach de salud o fitness puede querer anotar detalles de diagnóstico como los signos vitales antes, durante y después del ejercicio.

La mayoría de los coaches no hablan en términos de síntomas o signos, pero si por casualidad lo hacen, es importante entender la distinción entre ellos.

Los síntomas son lo que la persona te dice que le pasa física, psicológica y emocionalmente. Son la opinión subjetiva del cliente y deben incluirse en la parte "S" de sus notas.

Los signos son información objetiva relacionada con los síntomas que expresa el cliente y se incluyen en la sección "O" de sus notas.

Utilizando el ejemplo anterior, un coach podría determinar que la "S" es el cliente que expresa su preocupación por su incapacidad para completar tareas y alcanzar un objetivo mayor. La "O" es su observación de que el cliente no dispone de dispositivos para medir el tiempo.

Tras un debate más profundo, el coach puede descubrir que el cliente no planifica su día con ninguna herramienta estructurada. Utiliza notas adhesivas como recordatorio. Cada uno de estos pequeños detalles podría estar relacionado con el CC: una incapacidad para mantenerse centrado y completar objetivos.

Por otro lado, un médico evaluaría el problema del dolor de cabeza y examinaría la vista de la persona, sobre todo si el paciente no lleva gafas.

El médico también podría explorar si el paciente padece un trastorno por déficit de atención con hiperactividad porque la CC menciona "una incapacidad para concentrarse y alcanzar objetivos".

Evaluación

En esta sección, el profesional combina lo que sabe tanto de la información subjetiva como de la objetiva. Aquí, el terapeuta o médico identifica el problema principal, junto con los factores que contribuyen a él.

También analizan la interacción entre problemas, así como cualquier cambio. Al terminar, el clínico dispone de un diagnóstico del problema, un diagnóstico diferencial (otras posibles explicaciones), un debate y un plan.

Los coaches no "diagnostican" en el sentido tradicional. Su función suele ser ayudar al cliente a ver lo que ya sabe, pero con mayor claridad y, tal vez, con un propósito renovado.

Plan

El plan es el punto de partida. En colaboración con el cliente o paciente, el clínico elabora un plan para el futuro. El plan puede incluir pruebas adicionales, medicación y la puesta en práctica de diversas actividades (por ejemplo, asesoramiento, terapia, cambios en la dieta y el ejercicio, meditación, etc.).

En una relación de coaching, el coach trabaja con el cliente para crear objetivos realistas, incluyendo pasos graduales. Este plan incluye puntos de control y plazos para cada objetivo menor y el mayor. El coach puede asignar deberes, como haría un terapeuta. A menudo, los deberes ofrecen oportunidades para la autorreflexión. También sirven para practicar y adquirir una nueva habilidad.

Existen otras consideraciones e inclusiones utilizadas en el ámbito médico. Gossman et al. (2020) también señalan varias limitaciones con respecto al uso de las notas SOAP, entre las que se incluyen:

• El orden coloca los detalles menos esenciales en la parte superior. Obliga al clínico a perder tiempo buscando la información necesaria en visitas posteriores.
• No hay ninguna sección que aborde cómo cambian las condiciones con el tiempo.
• Tampoco hay un área de evaluación para saber cómo está funcionando el plan.

¿Por qué son importantes las notas SOAP?

Cynthia Moreno Tuohy, directora ejecutiva de la Asociación de Profesionales de las Adicciones, lleva más de 40 años destacando la importancia de las notas SOAP de calidad.

En la Conferencia del NCRG sobre Juego y Adicción de 2016, trató las notas SOAP y los elementos de una buena documentación.

Según Tuohy (2016), una buena documentación incluye:

• Uso de citas directas del paciente o cliente
• Distinción entre hechos, observaciones, datos concretos y opiniones
• Información escrita en presente, según proceda
• Coherencia interna
• Información relevante con detalles apropiados
• Notas organizadas, concisas y que reflejan la aplicación de conocimientos profesionales.

Las notas SOAP ofrecen un lenguaje concreto y claro y evitan el uso de jerga profesional. Incluyen descripciones utilizando los cinco sentidos, según proceda. También se evitan los términos cargados de valor. Las impresiones del clínico se etiquetan como tales y se basan en datos observables. La documentación escrita consiste en reunir los hechos, no en evaluarlos.

La documentación protege a los profesionales médicos y terapéuticos a la vez que ayuda al cliente. Las notas claras comunican toda la información necesaria sobre el paciente o cliente a todas las personas implicadas en su atención.

Las notas SOAP, por tanto, facilitan la coordinación y continuidad de la atención y forman parte integral de cualquier enfoque de asesoramiento eficaz.

Cómo escribir las notas del SOAP

Lo principal que hay que tener en cuenta es que las notas SOAP deben ser detalladas, pero no extensas. Son un registro claro y conciso de cada interacción con el paciente o cliente.

Seguir el formato es esencial, pero es posible reordenarlo de modo que la evaluación y el plan aparezcan en la parte superior (APSO). De este modo, será mucho más fácil localizar la información que pueda necesitar en futuras reuniones o citas.

El siguiente vídeo de Jessica Nishikawa ofrece información adicional sobre por qué se utilizan las notas SOAP, quién las utiliza y cómo.

2 Ejemplos de notas SOAP

Su cliente Tom Peters se ha reunido con usted esta mañana. Sus notas son las siguientes:

S: "No aprecian lo duro que trabajo".
O: El cliente no se ha sentado al entrar. El cliente se pasea con las manos apretadas. El cliente se sentó y está inquieto. El cliente está arrugando una hoja de papel.
A: Necesita ideas para comunicarse mejor con su jefe; Necesita ideas para controlar el estrés.
P: Practicar escenarios de resolución de conflictos; Practicar la técnica de escaneo corporal; Salir a caminar durante el almuerzo todos los días durante una semana.

Su cliente Rosy Storme se ha reunido con usted esta tarde.

S: "Estoy harto de que no me tengan en cuenta para los ascensos. No sé cómo hacerles ver lo que puedo hacer".
O: La clienta está sentada en una silla, desplomada hacia delante y enterrando la cara entre las manos.
R: Necesita ideas para comunicar mejor sus ideas a su jefe; necesita ideas para pedir más responsabilidades; necesita ideas para hacer un seguimiento de sus contribuciones.
P: Practica situaciones hipotéticas en las que pides lo que quieres; Ofrécete voluntaria para funciones dentro de la empresa que no estén relacionadas con el trabajo actual; Haz una lluvia de ideas para encontrar soluciones a los problemas a los que se enfrenta el empleador.

3 plantillas útiles

Numerosos sitios web ofrecen plantillas de SOAP gratuitas. La mayoría están diseñadas para su uso en profesiones médicas, como la terapia centrada en el cliente y el asesoramiento. Aquí tienes tres plantillas que puedes utilizar para una visita médica, una terapia o una sesión de coaching.

1. SOAP note for medical practitioners (Care Cloud, s.f.):

2. Nota SOAP para sesiones de asesoramiento (PDF)

3. Nota SOAP para sesiones de coaching (PDF)

Un mensaje para llevar a casa

Tanto si te dedicas a la medicina como a la terapia, el asesoramiento o el coaching, las notas SOAP son una forma excelente de documentar las interacciones con pacientes o clientes. Las notas SOAP son fáciles de usar y están diseñadas para comunicar la información más relevante sobre la persona. También permiten documentar los progresos realizados.

Para los profesionales clínicos, las notas SOAP ofrecen una imagen clara y concisa de dónde se encuentra el cliente en el momento de cada sesión. Contribuyen a la continuidad de la atención y son una herramienta para la gestión de riesgos y la protección frente a negligencias. Para el cliente, documentan su problema, diagnóstico, opciones de tratamiento y planes.

¿Cuál es tu experiencia con las notas SOAP? ¿Cómo las ha aplicado a su práctica del coaching?

Esperamos que haya disfrutado leyendo este artículo. No olvide descargar gratuitamente nuestras cinco herramientas de psicología positiva.