La terapia de esquemas ayuda a los clientes a identificar y cambiar esquemas desadaptativos profundamente arraigados, formados a partir de necesidades emocionales insatisfechas en la infancia.
El enfoque combina técnicas cognitivas, experienciales, conductuales y basadas en el apego para reforzar modos de afrontamiento saludables.
La terapia de esquemas es particularmente eficaz para las dificultades emocionales crónicas, los trastornos de la personalidad y los patrones de relación de larga duración.
La terapia de esquemas es un enfoque integrador que incorpora diversas técnicas terapéuticas para tratar a diferentes poblaciones de pacientes.
Combina aspectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC), enfoques psicoanalíticos, teoría del apego y técnicas experienciales (Farrell et al., 2014).
Una de las principales ventajas de la terapia de esquemas es que se dirige a los modos de esquemas inadaptados en lugar de a trastornos o síntomas específicos (Farrell et al., 2014).
Es especialmente eficaz para tratar problemas emocionales a largo plazo, como la depresión crónica, los trastornos de la personalidad y los conflictos en las relaciones, mediante la identificación y transformación de estos esquemas.
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La terapia de esquemas fue desarrollada por Young et al. (2003) para tratar a clientes con trastornos de la personalidad que no respondían bien a la terapia cognitiva tradicional.
Young et al. (2003) afirmaron que cuando no se satisfacen las necesidades de desarrollo en la infancia, se crean esquemas inadaptados.
Los esquemas desadaptativos son construcciones psicológicas que implican creencias sobre nosotros mismos, los demás y el mundo. Se componen de recuerdos, sensaciones corporales, cogniciones y emociones que se originan en la infancia y se desarrollan a lo largo de la vida.
Los esquemas inadaptados pueden influir negativamente en los pensamientos, los sentimientos y las relaciones, y conducir a elecciones poco saludables y patrones de conducta destructivos. La terapia de esquemas puede ayudar a las personas a desarrollar un mayor sentido de la autoestima y a aprender a cultivar relaciones sanas.
¿Qué es la terapia de esquemas? - Kati Morton
El terapeuta de esquemas
En la terapia de esquemas, el terapeuta desempeña un papel importante guiando, enseñando y apoyando al cliente a través de una alianza terapéutica saludable (Young et al., 2003).
Una amplia formación y certificación en terapia de esquemas es fundamental para la práctica de la terapia de esquemas. Los terapeutas deben comprender la complejidad de las afecciones de los clientes y estar bien versados en la aplicación de diversas técnicas para tratarlas específicamente.
El terapeuta educa a los clientes sobre el proceso de tratamiento y les ayuda a reconocer los pensamientos, emociones y comportamientos que refuerzan los esquemas desadaptativos. El terapeuta también puede proporcionar un modelo de conducta saludable y una figura de apego que los clientes pueden no haber experimentado en la primera infancia, lo que conduce al empoderamiento y la curación.
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Mecanismos de la terapia de esquemas
El sistema de terapia de esquemas se basa en los modos de esquemas, que son los estados emocionales, cognitivos y conductuales en los que se encuentra una persona. Un esquema es un patrón estable y duradero que se desarrolla en la infancia y afecta a nuestra forma de ver el mundo (Bricker, 2004).
Cuando se activan los esquemas desadaptativos, se producen modos disfuncionales. Un modo de esquema es la combinación de un esquema activado y la estrategia de afrontamiento que representa el estado emocional-cognitivo-conductual en un momento dado. Los modos pueden cambiar rápidamente de un momento a otro, mientras que los esquemas son más rígidos y duraderos (Bricker, 2004).
Modelo de modos de esquemas
Existen cuatro categorías de modos en el modelo de terapia de esquemas: niño innato, afrontamiento inadaptado, padre disfuncional y sano (Bricker, 2004).
Los modos infantiles innatos se desarrollan cuando no se satisfacen las necesidades emocionales básicas en la infancia y pueden definirse por sentimientos de impotencia, ira, miedo y rabia.
Los modos de afrontamiento desadaptativos son aquellos que implican una dependencia excesiva de estilos de afrontamiento poco saludables, como la lucha-evitación y la rendición libre.
Los modos parentales disfuncionales son la interiorización selectiva y negativa de figuras de apego como padres, profesores o entrenadores durante la infancia.
Los modos adultos sanos son los pensamientos y comportamientos funcionales, el uso de habilidades y recursos vitales y la participación en actividades lúdicas y agradables.
Los profesionales pueden ayudar a los clientes a reconocer los modos inadaptados y reforzar el modo adulto sano para gestionar las cogniciones, las emociones y los comportamientos de forma más eficaz.
Plan de tratamiento basado en etapas, objetivos y fases
Los esquemas tienen dos operaciones principales. Nuestros pensamientos, comportamientos y sentimientos funcionan dentro de un esquema para perpetuarlo o sanarlo.
Los esquemas se perpetúan a través de distorsiones cognitivas, estilos de afrontamiento negativos y conductas autodestructivas (Arntz y Jacob, 2012).
El objetivo de la terapia de esquemas es desarrollar modos adultos saludables que permitan a los clientes hacer lo siguiente (Arntz y Jacob, 2012):
Modo de atención al niño vulnerable
Sustituya los modos de afrontamiento inadaptados
Sustituya el modo de niño enfadado/impulsivo por formas adecuadas de expresar sus necesidades y emociones.
Eliminar el modo punitivo de los padres (sustituir la crítica interna por la capacidad de motivar y aceptar los errores)
Estos objetivos se abordan por etapas (Farrell et al., 2014):
Vínculo afectivo y regulación emocional: Los clientes empiezan a sanar al niño vulnerable y aprenden a regular el afecto y a hacer frente a los problemas.
Cambiar el modo de esquemas: Los clientes aprenden a manejar las crisis recanalizando los modos del niño enfadado e impulsivo y combatiendo los modos del padre exigente.
Autonomía: Los clientes desarrollan relaciones sanas y la individuación, y terminan gradualmente la terapia.
El paso por estas etapas proporciona un proceso sistemático para abordar los objetivos de la terapia de esquemas.
Participar en el proceso de curación de esquemas implica debilitar los esquemas inadaptados y construir los sanos. Esto se consigue mediante la formación de una alianza entre el terapeuta y los esquemas sanos de los clientes, la evaluación de los estilos de afrontamiento y la conceptualización de un plan de tratamiento integral (Bricker, 2004).
1. Evaluación
El primer paso es una evaluación exhaustiva de la terapia de esquemas para identificar los esquemas y estilos de afrontamiento más relevantes para la preocupación inmediata.
La evaluación puede incluir la obtención de información sobre la historia del cliente y los patrones relacionados con los esquemas. El Cuestionario de Esquemas de Young (Young, 1990) es una herramienta de evaluación que permite a los clientes enumerar pensamientos, sentimientos y comportamientos relacionados con diferentes esquemas.
Además, las técnicas de imaginería pueden utilizarse para evaluar esquemas. Un ejemplo de ello es pedir a los clientes que se imaginen a sí mismos como niños con sus padres y describan las interacciones, pensamientos y sentimientos para descubrir los esquemas centrales.
2. Conceptualización y plan de tratamiento
La conceptualización en la terapia de esquemas debe comenzar al principio del tratamiento con la educación y el establecimiento de objetivos (Young, 1990). En las primeras sesiones, lo ideal sería que el paciente y el terapeuta compartieran una definición del problema y determinaran los modos de afrontamiento desadaptativos que deben abordarse.
La conceptualización del caso implica comprender los síntomas más angustiosos del cliente, sus relaciones interpersonales, sus patrones de conducta y sus pensamientos y emociones disfuncionales (Arntz y Jacob, 2012).
Muchos clientes experimentan más de un modo de afrontamiento inadaptado, que puede identificarse observando los comportamientos más problemáticos que experimentan (como tener ataques de ira, beber en exceso, evitar situaciones, etc.). A menudo, es útil pedir a los clientes que nombren el modo de afrontamiento, como el modo monstruo o el modo huida, mientras se trabaja con ellos en sesión.
3. Educación: Identificación de esquemas inadaptados
Parte de la evaluación y conceptualización de casos requiere enseñar a los clientes los esquemas inadaptados y ayudarles a identificar los modos de afrontamiento inadaptados.
Los esquemas desadaptativos tempranos son los temas patológicos centrales que se crean cuando no se satisfacen las necesidades emocionales o cuando hay experiencias traumáticas y relaciones tóxicas en la infancia (Young et al., 2003).
Según Young et al. (2003), existen 18 esquemas maladaptativos tempranos que pueden dividirse en cinco dominios:
Desconexión y rechazo
Deterioro de la autonomía y el rendimiento
Límites deteriorados
Otra orientación
Exceso de vigilancia e inhibición
Los esquemas desadaptativos se refuerzan mediante distorsiones cognitivas, patrones de conducta negativos y estilos de afrontamiento desadaptativos (Young et al., 2003). Por ejemplo, las personas que han experimentado "demasiado de algo bueno" en la infancia pueden tener expectativas poco realistas de los demás y exigir que se satisfagan sus necesidades.
Estas elevadas expectativas pueden conducir a la decepción crónica y al desplazamiento de la culpa, reforzando la creencia de que sus necesidades deben satisfacerse siempre de forma inmediata.
4. Conciencia emocional
Los clientes pueden identificar sus esquemas desadaptativos relacionando las emociones con uno de los esquemas correspondientes. Las imágenes, los juegos de rol y los ejercicios vivenciales pueden ayudar a los clientes a acceder a las emociones angustiosas y conectarlas con los esquemas adecuados. Pueden utilizarse para explorar las raíces de los esquemas desadaptativos y los traumas o acontecimientos angustiosos no procesados.
He aquí un ejemplo:
María, una mujer soltera de 32 años, presenta ansiedad crónica en las relaciones, arrebatos emocionales, miedo al abandono y vergüenza (diagnosticada con rasgos de personalidad límite y depresión).
El terapeuta empieza explicando que los niños tienen necesidades emocionales básicas como la seguridad, la estabilidad, la aceptación y la autonomía.
El terapeuta ayuda a María a establecer la conexión entre estas necesidades insatisfechas y los esquemas maladaptativos tempranos haciendo que María identifique un ejemplo específico de la infancia en el que una de estas necesidades quedó insatisfecha. María recuerda un guión imaginario en el que su madre la dejó sola y se olvidó de ella en el colegio. Además, María menciona al terapeuta que su padre abandonó a la familia cuando ella tenía 5 años.
Juntos, María y el terapeuta identifican dos posibles esquemas maladaptativos tempranos: abandono/inestabilidad y privación emocional.
5. Reestructuración cognitiva
Tras identificar los esquemas desadaptativos, los clientes pueden aprender a desafiarlos. Los clientes pueden identificar las distorsiones cognitivas y sustituirlas por pensamientos más positivos y realistas.
Siguiendo con el ejemplo anterior, el terapeuta le pide a María que recuerde un acontecimiento desencadenante reciente.
María describe un momento en el que no recibió un mensaje de texto de su pareja romántica después de dos horas y sintió rabia, ansiedad, pánico y vergüenza. Pensó: "No me quiere. Me está dejando", y sobrecompensó enviando múltiples mensajes.
El terapeuta anima a María a reconocer que él no la dejó; estaba ocupado en el trabajo y no pudo responder. El terapeuta ayuda a María a desarrollar pensamientos alternativos para situaciones como ésta en el futuro. María también propone ejemplos concretos de cómo su pareja sí la quiere y hace afirmaciones con ellos.
6. Romper patrones de conducta
La siguiente fase de la terapia de esquemas consiste en ayudar a los clientes a cambiar los comportamientos que refuerzan los esquemas inadaptados. Los clientes pueden hacerlo aprendiendo a establecer límites, practicando nuevas habilidades y trabajando para cambiar su forma de relacionarse con los demás.
Con la práctica, los clientes pueden crear cambios duraderos para mejorar el estado de ánimo, crear estabilidad emocional y sanar las relaciones.
7. Mantenimiento
El cliente y el terapeuta evalúan la presencia o recurrencia de esquemas desadaptativos y modos de afrontamiento para mantener la regulación emocional, las relaciones sanas y los patrones de conducta positivos.
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En la terapia de esquemas pueden utilizarse diversas técnicas, empezando por la evaluación y la conceptualización y creando autoconciencia mediante la psicoeducación y el mantenimiento.
Reestructuración cognitiva
La técnica de reestructuración cognitiva de la TCC invita a los clientes a identificar y cuestionar los pensamientos y creencias irracionales asociados a esquemas inadaptados. Los clientes se esfuerzan por sustituir los pensamientos negativos por otros saludables para reducir las emociones angustiosas causadas por los esquemas subyacentes.
Las técnicas cognitivas se utilizan para cambiar el pensamiento y el razonamiento (Farrell et al., 2014). Junto con la reestructuración cognitiva, otras técnicas cognitivas incluyen la creación de listas de pros y contras ("¿Cuáles son las ventajas o desventajas de mi modo actual?"), el seguimiento de los modos y el diálogo entre diferentes modos.
Técnicas experienciales
Las técnicas experienciales, como la imaginería, el trabajo en silla y los juegos de rol, son especialmente eficaces para los clientes con problemas emocionales complejos, ya que eluden el pensamiento racional e involucran al cerebro emocional (Farrell et al., 2014).
Con la reescritura de imágenes, el cliente visualiza recuerdos y/o emociones angustiosos y practica su modificación para hacerlos menos traumáticos. Los clientes pueden abordar necesidades insatisfechas y curar heridas de la infancia alterando la narrativa y el significado de estos recuerdos.
Una gran parte de la terapia de esquemas se centra en las experiencias pasadas de la infancia, pero imaginar su yo futuro permite a los clientes verse libres de patrones inadaptados y más conectados con sus necesidades. Esta técnica es útil en la fase de mantenimiento de la terapia de esquemas, ya que establece la motivación y la coherencia emocional entre el pasado, el presente y el futuro (Young et al., 2003).
Las imágenes guiadas ayudan a los clientes a explorar sus esquemas, los modos de esquemas desadaptativos y las emociones asociadas a ellos. Esta técnica puede utilizarse en las fases de evaluación y tratamiento de la terapia de esquemas.
El trabajo en cátedra anima a los clientes a entablar un diálogo con diferentes modos de esquemas, como el "padre punitivo" o el "niño vulnerable", para descubrir emociones conflictivas y experiencias pasadas.
El juego de roles de modo es una técnica interactiva en la que el terapeuta interpreta el papel de uno de los modos del cliente, como el protector distante o el padre punitivo. Los clientes pueden ver, comprender y responder al modo desadaptativo desde su modo adulto sano de una forma accesible y empoderadora.
Romper patrones de conducta
La ruptura de patrones de conducta ayuda a los clientes a identificar comportamientos problemáticos que refuerzan esquemas inadaptados y les anima a practicar comportamientos nuevos y más saludables.
Reparación limitada
Una de las técnicas centrales de la terapia de esquemas es la reparación limitada. Farrell et al. (2014) definen la reeducación limitada como el desempeño del papel de un buen padre para satisfacer las necesidades del niño dentro de los límites de una relación terapéutica saludable.
Mediante la relación terapéutica, el terapeuta proporciona experiencias emocionales correctivas para sanar las necesidades emocionales insatisfechas de seguridad, amor y aceptación. De este modo, el terapeuta "repara" con una relación de apoyo y cariño lo que el cliente no experimentó en la infancia.
Silla vacía
Esta variación del trabajo de la silla consiste en crear una silla vacía para el progenitor castigador en la que los clientes puedan exteriorizar el crítico interior y oponerse a él. Cuando los clientes tienen la oportunidad de hablar con el progenitor castigador en la silla vacía, son libres de expresar su rabia, desafío o incluso compasión y pueden sentirse apoyados en su modo adulto sano de establecer límites internos.
Mapa modal
Esta técnica estructurada ayuda a los clientes a ver su sistema interno mediante tarjetas, dibujos o diagramas. El terapeuta y el cliente señalan cada modo: el niño vulnerable, el niño enfadado, el protector desapegado, el padre castigador y el adulto sano. Esta técnica crea un mapa visual que hace más concretos y comprensibles los procesos internos complicados.
Trabajo con espejos y autocompasión
El trabajo con espejos anima a los clientes a mirarse a sí mismos mientras conectan con sus partes internas con autocompasión. Los profesionales pueden proporcionar diálogos guiados para que el cliente los recite frente al espejo, ayudándole a mirarse a sí mismo con aceptación, calidez y compasión, en lugar de juzgarse y criticarse.
Fichas y cartas
Terapeutas y clientes pueden crear tarjetas o cartas de terapia de esquemas para proporcionar apoyo, atención y protección. Pueden diseñarse para dirigirse al niño vulnerable y utilizarse a diario para reforzar la voz del modo adulto sano, contrarrestando la crítica interior. Los clientes pueden escribir sus mensajes a figuras reales o simbólicas para procesar emociones angustiosas y recuperar el poder.
Los profesionales deben seleccionar y adaptar estas técnicas a las necesidades individuales de los clientes, la conceptualización del caso, la fase de la terapia y los objetivos específicos del tratamiento.
Para qué es mejor la terapia de esquemas
La terapia de esquemas ofrece esperanza a las personas con depresión grave, trastornos de la personalidad y problemas de apego cuando otros métodos, como la TCC, la terapia conversacional y los tratamientos estándar, se quedan cortos.
La investigación ha demostrado la eficacia de la terapia de esquemas para aliviar los síntomas y mejorar las relaciones de las personas con trastornos de la personalidad (Bamelis et al., 2014).
Las personas diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad que completaron un programa de tratamiento con terapia de esquemas tenían más probabilidades de recuperarse y dejar de cumplir los criterios diagnósticos que las que completaron programas de tratamiento diferentes.
La terapia de esquemas también ha resultado útil para personas con traumas complejos, trastorno de estrés postraumático, depresión crónica o ansiedad resistente a otras terapias (Bricker, 2004).
Recursos de PositivePsychology.com
Ofrecemos una variedad de recursos adicionales específicos para la terapia de esquemas.
Un diario de esquemas es una herramienta útil que se aplica mejor hacia el final del tratamiento. Esta hoja de trabajo de terapia de esquemas proporciona orientación para que los clientes identifiquen los acontecimientos, pensamientos, emociones y comportamientos desencadenantes. También incluye indicaciones para que los clientes propongan preocupaciones realistas y comportamientos saludables alternativos. Los clientes pueden registrarlos a lo largo del día mientras realizan actividades rutinarias.
A menudo resulta útil disponer de una guía estructurada para identificar los desencadenantes y las respuestas que permiten comprender modos inadaptados específicos. Un cuaderno de registro de esquemas desencadenantes es una herramienta útil para captar los modos durante acontecimientos específicos.
Una vez que los clientes identifican sus modos de afrontamiento, pueden precisar cuándo se producen, qué emociones están asociadas a ellos y cuáles son las señales de alarma. Esto puede ser útil en la evaluación, la conceptualización del caso o la fase educativa del tratamiento.
La terapia de esquemas proporciona un programa de tratamiento estructurado pero flexible al abordar los complejos patrones cognitivos, conductuales y emocionales que mantienen a las personas estancadas. Mediante la exploración de los primeros esquemas inadaptados y modos de afrontamiento, la terapia de esquemas puede tratar las causas profundas en lugar de centrarse en cambios superficiales.
La creciente base de pruebas sugiere que la terapia de esquemas no es sólo una alternativa, sino un poderoso complemento a los enfoques existentes. La integración estratégica de intervenciones cognitivas, experienciales y conductuales para romper esquemas es eficaz tanto en entornos individuales como grupales (Farrell et al., 2014).
De cara al futuro, su integración en diversos entornos clínicos puede ampliar el acceso a un cambio más profundo y duradero para los clientes que buscan alivio a sus luchas emocionales arraigadas.
¿Está la terapia de esquemas basada en la evidencia?
La eficacia de la terapia de esquemas, tanto para individuos como para grupos, se ha demostrado empíricamente para el trastorno de personalidad por evitación, la ansiedad social, los trastornos alimentarios, el trastorno de estrés postraumático y el abuso de sustancias (Farrell et al., 2014).
¿Puedo hacer terapia de esquemas sin trabajar en la silla?
Aunque el trabajo con la silla es una parte importante de la terapia de esquemas, hay muchas otras técnicas que los clientes pueden utilizar, como la imaginería guiada, el mapeo de modos, el trabajo con espejos y la reparación limitada, para identificar los modos de esquemas y aprender patrones de conducta más adaptativos.
¿Cuánto dura la terapia de esquemas?
La terapia de esquemas a corto plazo puede durar de 20 a 30 sesiones y se centra en problemas específicos, mientras que la terapia de esquemas a largo plazo puede durar de dos a tres años para tratar traumas más complejos, trastornos de la personalidad o patrones profundamente arraigados (Rafaeli et al., 2010).
¿En qué se diferencia la terapia de esquemas de la TCC/TDC?
La terapia de esquemas se centra en los esquemas y patrones de conducta profundamente arraigados frente a los pensamientos y la regulación emocional. La terapia de esquemas es más completa e incluye aspectos de la terapia cognitiva, la terapia conductual, la terapia psicoanalítica, las técnicas gestálticas y la teoría del apego (Farrell et al., 2014).
Referencias
Arntz, A., y Jacob, G. (2012). La terapia de esquemas en la práctica: An introductory guide to the schema mode approach. Wiley Blackwell.
Bamelis, L., Evers, S., Spinhoven, P. y Arntz, A. (2014). Resultados de un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de la eficacia clínica de la terapia de esquemas para los trastornos de la personalidad. The American Journal of Psychiatry, 171(3), 305-322. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.12040518
Bricker, D. (2004). Guía del cliente para la terapia de esquemas. Centro de Terapia Cognitiva de Nueva York.
Farrell, J., Reiss, N. y Shaw, I. (2014). The schema therapy clinician's guide: A complete resource for delivering individual, group and integrated schema mode treatment programs. John Wiley & Sons.
Rafaeli, E., Bernstein, D. y Young, J. (2010). Schema therapy: Rasgos distintivos. Routledge.
Young, J. E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema focused approach. Sarasota, FL: Professional Resource.
Young, J., Klosko, J. y Weishaar, M. (2003). Schema therapy: A practitioner's guide. Guilford Press.
Sobre el autor
La Dra. Melissa Madeson cree en un enfoque holístico de la salud mental y el bienestar y utiliza un enfoque centrado en la persona cuando trabaja con clientes.
Actualmente ejerce a tiempo completo en su consulta privada y utiliza su experiencia en psicología del rendimiento, docencia y diseño de cursos universitarios de bienestar y terapia de yoga para abordar una serie de necesidades específicas de los clientes.
La terapia de esquemas es un enfoque integrador que incorpora diversas técnicas terapéuticas para tratar a diferentes poblaciones de pacientes.
Los esquemas tienen dos operaciones principales. Nuestros pensamientos, comportamientos y sentimientos funcionan dentro de un esquema para perpetuarlo o sanarlo.
La terapia de esquemas ofrece esperanza a las personas con depresión grave, trastornos de la personalidad y problemas de apego cuando otros métodos, como la TCC, la terapia conversacional y los tratamientos estándar, se quedan cortos.
