Was sind SOAP-Notizen in Therapie und Beratung? (+ Beispiele)

Wie verfolgen Ärzte oder Therapeuten, was mit einem Patienten oder Klienten von einem Besuch zum nächsten geschieht?

Wie kommunizieren diese Fachleute diese Informationen mit anderen Fachleuten, die ebenfalls mit dem Patienten oder Klienten arbeiten?

Vor Jahren war diese Art der Kommunikation nicht einfach. Es bedeutete oft, dass ein Klient sich von Besuch zu Besuch daran erinnern musste, was er zu einem Arzt und dann zu einem anderen sagte.

Medizinische Fachkräfte verwenden jetzt SOAP-Notizen für diesen Zweck. Diese Art von Notizen bietet einen klaren Vorteil: konsistente, klare Informationen über jeden Patienten bei jedem Besuch bei einem Arzt. Wenn die Leistungserbringer derselben Gruppe angehören, können diese Informationen leicht ausgetauscht werden.

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Was sind SOAP-Notizen?

Fachleute aus dem medizinischen und psychologischen Bereich verwenden bei der Arbeit mit Patienten oder Klienten häufig SOAP-Notizen. Sie sind ein leicht verständliches Verfahren, um die kritischen Punkte während einer Interaktion festzuhalten. Auch Coaches können SOAP-Notizen verwenden, allerdings mit einigen Anpassungen.

SOAP-Notizen sind so strukturiert und geordnet, dass nur wichtige und relevante Informationen enthalten sind. Diese Notizen wurden ursprünglich von Larry Weed vor 50 Jahren entwickelt und bieten einen "Rahmen für die Bewertung von Informationen [und einen] kognitiven Rahmen für die klinische Argumentation" (Gossman, Lew, & Ghassemzadeh, 2020).

SOAP-Notizen sind in erster Linie die Domäne der Mediziner. Wenn Sie weiter lesen, werden Sie jedoch Beispiele dafür finden, wie Sie sie für eine Coaching-Sitzung anpassen können.

Das Akronym SOAP steht zunächst für die folgenden Komponenten:

Subjektiv

Im ersten Teil des Gesprächs schildert der Kunde oder Patient seine Hauptbeschwerde (CC). Möglicherweise gibt es mehr als eine, so dass es die Aufgabe der Fachkraft ist, zuzuhören und klärende Fragen zu stellen. Diese Fragen helfen dabei, die subjektiven und objektiven Teile der Notizen genau zu erfassen.

Der Begriff "subjektiv" bezieht sich auf die Perspektive des Klienten in Bezug auf seine Erfahrungen und Gefühle. Sie kann auch die Sichtweise anderer, dem Klienten nahestehender Personen umfassen.

Ein Beispiel für eine subjektive Notiz könnte lauten: "Klient hat Kopfschmerzen. Der Klient äußert sich besorgt darüber, dass er sich nicht konzentrieren und seine Ziele nicht erreichen kann".

Ein weiteres nützliches Akronym für die Erfassung subjektiver Informationen ist OLDCARTS (Gossman et al., 2020).

• Anfänge: Wann hat das CC begonnen?
• Standort: Wo befindet sich das CC?
• Dauer: Wie lange gibt es das CC schon?
• Charakterisierung: Wie beschreibt der Patient das CC?
• Lindernde und erschwerende Faktoren: Was macht das CC besser? Schlimmer?
• Strahlung: Bewegt sich das CC oder bleibt es an einem Ort?
• Zeitlicher Faktor: Ist das CC zu einer bestimmten Tageszeit schlechter (oder besser)?
• Schweregrad: Wie bewertet der Patient das CC auf einer Skala von 1 bis 10, wobei 1 das geringste und 10 das schwerste Problem darstellt?

Erinnern Sie sich an einen Arzttermin. Wie viele dieser Fragen hat Ihnen Ihr Arzt gestellt? Die Wahrscheinlichkeit ist groß, dass er sie alle gestellt hat. Diese Fragen sind Teil der ersten Informationsaufnahme und helfen dem Arzt oder Therapeuten bei der Beurteilung, Diagnose und Erstellung eines Behandlungsplans.

Ein Coach kann diese Methode leicht an seine Sitzungen anpassen und alles ausschließen, was nicht zutrifft.

Ein Life-Coach braucht beispielsweise nicht nach dem Ort zu fragen, es sei denn, der Klient gibt an, dass er jedes Mal, wenn er sich an einem bestimmten Ort befindet, X wahrnimmt.

Zielsetzung

Die Fachleute nehmen in diesem Abschnitt nur Informationen auf, die greifbar sind. In einem klinischen Umfeld könnten dies Details sein über:

• Lebenszeichen
• Körperliche Untersuchungsergebnisse
• Labor-Daten
• Bildgebende Ergebnisse
• Andere diagnostische Daten
• Anerkennung und Überprüfung der Dokumentation anderer Kliniker

Einige klinische Beispiele sind: "Die Herzfrequenz des Patienten ist X". "Bei der Untersuchung der Augen des Patienten wurde festgestellt, dass er die Zeilen X und X nicht lesen kann.

In einer Coaching-Situation könnte ein Coach einige dieser Informationen einbeziehen, aber das hängt davon ab, warum der Klient den Coach um Hilfe bittet und um welche Art von Coaching es sich handelt. Ein Gesundheits- oder Fitness-Coach könnte zum Beispiel diagnostische Details wie Vitalwerte vor, während und nach dem Training notieren.

Die meisten Coaches sprechen nicht von Symptomen oder Anzeichen, aber wenn Sie dies doch tun, ist es wichtig, den Unterschied zwischen ihnen zu verstehen.

Symptome sind das, was die Person Ihnen sagt, was körperlich, psychologisch und emotional los ist. Sie sind die subjektive Meinung des Klienten und sollten in den "S"-Teil Ihrer Notizen aufgenommen werden.

Anzeichen sind objektive Informationen zu den vom Klienten geäußerten Symptomen und werden in den Abschnitt "O" Ihrer Notizen aufgenommen.

Anhand des Beispiels von vorhin könnte ein Coach feststellen, dass das "S" der Kunde ist, der seine Besorgnis über seine Unfähigkeit zum Ausdruck bringt, Aufgaben zu erledigen und ein größeres Ziel zu erreichen. Das "O" ist die Beobachtung, dass der Klient keine Zeitmessgeräte hat.

Nach weiteren Gesprächen stellt der Coach vielleicht fest, dass der Kunde seinen Tag nicht mit einem strukturierten Instrument plant. Er verwendet Haftnotizen als Erinnerungshilfen. Jedes dieser kleinen Details könnte mit dem CC zusammenhängen: die Unfähigkeit, sich zu konzentrieren und Ziele zu erreichen.

Auf der anderen Seite würde ein Arzt das Kopfschmerzproblem beurteilen und die Sehkraft der Person testen, insbesondere wenn der Patient noch keine Brille trägt.

Der Arzt könnte auch untersuchen, ob der Patient an einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung leidet, da im CC von einer "Unfähigkeit, sich zu konzentrieren und Ziele zu erreichen" die Rede ist.

Bewertung

In diesem Abschnitt kombiniert der Fachmann das, was er aus den subjektiven und objektiven Informationen weiß. Hier identifiziert der Therapeut oder Arzt das Hauptproblem und alle dazu beitragenden Faktoren.

Sie analysieren auch die Wechselwirkungen zwischen den Problemen sowie alle Veränderungen. Am Ende hat der Kliniker eine Diagnose des Problems, eine Differenzialdiagnose (andere mögliche Erklärungen), eine Diskussion und einen Plan.

Coaches stellen keine "Diagnosen" im herkömmlichen Sinne. Ihre Rolle besteht im Allgemeinen darin, dem Klienten dabei zu helfen, das zu erkennen, was er in der Regel bereits weiß, aber mit größerer Klarheit und vielleicht mit einem neuen Ziel.

Planen Sie

Ein Plan ist der Schlüssel zum Erfolg. Gemeinsam mit dem Kunden oder Patienten erstellt der Arzt einen Plan für das weitere Vorgehen. Der Plan kann zusätzliche Tests, Medikamente und die Durchführung verschiedener Aktivitäten (z. B. Beratung, Therapie, Änderung der Ernährung und Bewegung, Meditation) umfassen.

In einer Coaching-Beziehung arbeitet der Coach mit dem Kunden zusammen, um realistische Ziele zu formulieren, die schrittweise umgesetzt werden können. Dieser Plan enthält Kontrollpunkte und Fristen für jedes kleinere Ziel und das größere Ziel. Der Coach kann Hausaufgaben aufgeben, wie es auch ein Therapeut tun würde. Oft bieten die Hausaufgaben Gelegenheit zur Selbstreflexion. Sie dienen auch der Übung und dem Erwerb einer neuen Fähigkeit.

Es gibt noch weitere Überlegungen und Einschlüsse, die im medizinischen Bereich verwendet werden. Gossman et al. (2020) weisen auch auf mehrere Einschränkungen bei der Verwendung von SOAP-Notizen hin, darunter:

• Die Reihenfolge stellt die weniger wichtigen Details an den Anfang. Dies zwingt den Arzt dazu, bei späteren Besuchen Zeit für die Suche nach notwendigen Informationen zu verlieren.
• Es gibt keinen Abschnitt, der sich damit befasst, wie sich Zustände im Laufe der Zeit verändern.
• Es gibt auch keinen Bereich zur Bewertung, wie der Plan funktioniert.

Warum sind SOAP-Notizen wichtig?

Cynthia Moreno Tuohy, Geschäftsführerin der Association for Addiction Professionals, weist seit über 40 Jahren auf die Bedeutung von qualitativ hochwertigen SOAP-Notizen hin.

Auf der NCRG-Konferenz 2016 über Glücksspiel und Sucht sprach sie über SOAP-Notizen und die Elemente einer guten Dokumentation.

Laut Tuohy (2016) gehören zu einer guten Dokumentation:

• Verwendung von direkten Zitaten des Patienten oder Klienten
• Eine Unterscheidung zwischen Fakten, Beobachtungen, harten Daten und Meinungen
• Die Informationen sind in der Gegenwartsform geschrieben, sofern zutreffend.
• Interne Konsistenz
• Relevante Informationen mit entsprechenden Details
• Notizen, die organisiert und prägnant sind und die Anwendung von Fachwissen widerspiegeln

SOAP-Notizen bieten eine konkrete, klare Sprache und vermeiden die Verwendung von Fachjargon. Sie enthalten Beschreibungen mit den fünf Sinnen, wo dies angebracht ist. Sie vermeiden auch wertlastige Begriffe. Die vom Arzt gewonnenen Eindrücke werden als solche gekennzeichnet und basieren auf beobachtbaren Daten. Bei der schriftlichen Dokumentation geht es darum, Fakten zu sammeln, nicht darum, sie zu bewerten.

Die Dokumentation schützt das medizinische und therapeutische Fachpersonal und hilft gleichzeitig dem Klienten. Klare Notizen übermitteln allen an der Behandlung beteiligten Personen alle notwendigen Informationen über den Patienten oder Klienten.

SOAP-Notizen erleichtern die Koordinierung und Kontinuität der Betreuung und sind ein wesentlicher Bestandteil jedes effektiven Beratungsansatzes.

Schreiben Sie Ihre SOAP-Notizen

Das Wichtigste ist, dass SOAP-Notizen zwar detailliert, aber nicht langatmig sein sollten. Sie sind eine klare und präzise Aufzeichnung jeder Interaktion mit dem Patienten oder Klienten.

Es ist wichtig, das Format einzuhalten, aber es ist möglich, die Reihenfolge so zu ändern, dass die Bewertung und der Plan ganz oben stehen (APSO). Auf diese Weise ist es viel einfacher, die Informationen zu finden, die Sie bei zukünftigen Sitzungen oder Terminen benötigen.

Das folgende Video von Jessica Nishikawa bietet zusätzliche Informationen darüber, warum SOAP-Notizen verwendet werden, von wem und wie.

2 Beispiele für SOAP-Notizen

Ihr Kunde Tom Peters hat sich heute Morgen mit Ihnen getroffen. Ihre Notizen lauten wie folgt:

S: "Sie wissen nicht zu schätzen, wie hart ich arbeite."
O: Der Klient hat sich nicht hingesetzt, als er hereinkam. Der Klient geht mit geballten Händen auf und ab. Der Klient hat sich gesetzt und zappelt herum. Der Klient zerknüllt ein Blatt Papier.
A: Braucht Ideen für eine bessere Kommunikation mit seinem Chef; Braucht Ideen zur Stressbewältigung.
P: Üben von Konfliktlösungsszenarien; Üben der Body-Scan-Technik; eine Woche lang jeden Tag in der Mittagspause einen Spaziergang machen.

Ihre Kundin Rosy Storme hat sich heute Nachmittag mit Ihnen getroffen.

S: "Ich bin es leid, bei Beförderungen übersehen zu werden. Ich weiß einfach nicht, wie ich ihnen zeigen kann, was ich kann."
O: Die Klientin sitzt in einem Stuhl, ist nach vorne gebeugt und hat ihr Gesicht in den Händen vergraben.
A: Braucht Ideen, wie sie ihre Ideen besser mit ihrem Chef kommunizieren kann; Braucht Ideen, wie sie nach mehr Verantwortung fragen kann; Braucht Ideen, wie sie ihre Beiträge verfolgen kann.
P: Üben Sie Szenarien, in denen Sie fragen, was Sie wollen; bieten Sie sich für Aufgaben innerhalb des Unternehmens an, die nichts mit Ihrer derzeitigen Tätigkeit zu tun haben; überlegen Sie sich Lösungen für Probleme des Arbeitgebers.

3 Nützliche Vorlagen

Zahlreiche Websites bieten kostenlose SOAP-Vorlagen an. Die meisten sind für den Einsatz in medizinischen Berufen gedacht, einschließlich klientenzentrierter Therapie und Beratung. Hier sind drei Vorlagen, die Sie für einen Arztbesuch, eine Therapie oder eine Coaching-Sitzung verwenden können.

1. SOAP-Notiz für Mediziner (Care Cloud, n.d.):

2. SOAP-Notiz für Beratungsgespräche (PDF)

3. SOAP-Notiz für Coaching-Sitzungen (PDF)

Eine Botschaft zum Mitnehmen

Ganz gleich, ob Sie im medizinischen, therapeutischen, beratenden oder coachenden Bereich tätig sind, SOAP-Notizen sind eine hervorragende Möglichkeit, Interaktionen mit Patienten oder Klienten zu dokumentieren. SOAP-Notizen sind einfach zu handhaben und so konzipiert, dass sie die wichtigsten Informationen über die betreffende Person vermitteln. Sie können auch zur Dokumentation von Fortschritten dienen.

Für klinische Fachkräfte bieten SOAP-Notizen ein klares, präzises Bild davon, wo sich der Klient zum Zeitpunkt der jeweiligen Sitzung befindet. Sie tragen zur Kontinuität der Betreuung bei und sind ein Instrument für das Risikomanagement und den Schutz vor Kunstfehlern. Für den Klienten sind sie eine Dokumentation seines Problems, seiner Diagnose, seiner Behandlungsmöglichkeiten und -pläne.

Welche Erfahrungen haben Sie mit SOAP-Notizen gemacht? Wie haben Sie sie in Ihrer Coaching-Praxis eingesetzt?

Wir hoffen, dass Ihnen die Lektüre dieses Artikels gefallen hat. Vergessen Sie nicht, unsere fünf Tools zur positiven Psychologie kostenlos herunterzuladen.